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Estenosis lumbar

La estenosis lumbar es el estrechamiento anormal del canal central y/o los recesos y canales laterales de las vértebras lumbares, capaz de provocar manifestaciones clínicas. El concepto de estenosis implica un factor relativo (diferente para distintos individuos), de insuficiente correlación entre continente (canales y recesos) y contenido (médula, raíces, meninges, arterias y venas). Un área segmentaria de canal puede ser normal para una persona y estenosante para otra, aun con iguales condiciones de estatura, raza o sexo; debido a diferencias de volumen del contenido o de lesiones epidurales. La estenosis puede ser congénita o adquirida.

Estenosis lumbar
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Estrechamiento anormal del canal central y/o los recesos y canales laterales de las vértebras lumbares, capaz de provocar manifestaciones clínicas.

La Estenosis Congénita (primaria).

Se vincula con la predisposición a la espondilolisis por defecto del istmo interfacetario. También con la acondroplasia, la osteopetrosis, Klippel – Feil y otros procesos que, en general, no provocan clínica compresiva por sí mismos; aunque sí predisponen a las hernias de discos lumbares. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que hay alteraciones menores congénitas o variantes de la normalidad (como la sacralización de la 5ta. vértebra lumbar con canal estrecho o engrosamiento laminar) que, unidas a ligeros cambios degenerativos (sin significación clínica en la mayoría de las personas) pueden crear una compresión radicular importante.

La Estenosis Adquirida (también llamada secundaria)

Puede ser aguda, como en las hernias del núcleo pulposo del disco, o provocada por luxaciones vertebrales traumáticas, más frecuentes a nivel de las vértebras L1 y 2; aunque en algunos casos puede ocurrir espondilolistesis traumática de otras vértebras lumbares.

La Estenosis Crónica Adquirida (también llamada del desarrollo)

Es uno de los principales motivos de consulta externa por dolor lumbar o lumbociático de los pacientes mayores de 40 años y de algunos entre 30 y 40. Aunque en el grupo entre 30 y 40 (y en otros de más edad), pueden asociarse un estrechamiento ligero (asintomático hasta ese momento) por problemas crónicos de espondilosis y artrosis, con una hernia del núcleo pulposo aún no atrofiado totalmente (30% aproximadamente combinan las lesiones).

Problemas degenerativos e inflamatorios

Son (debidos a microtraumas repetidos y al envejecimiento) que involucran varios componentes de la columna, son generalmente combinados, las causas más frecuentes de la estenosis crónica. La fisiopatología es compleja y el proceso puede estar limitado a la mitad de un espacio intervertebral de inicio y luego extenderse a varios espacios, uni o bilateralmente.

Es precisamente en el espacio, donde coinciden los bordes superiores e inferiores de los cuerpos vertebrales, los bordes posteriores del disco y el ligamento vertebral común posterior, donde se forman los osteofitos posteriores discovertebrales del proceso espondilótico, que estrechan el canal central y/o el receso y el canal lateral por su parte anterior.

También en el espacio intervertebral, el proceso degenerativo-inflamatorio del conjunto cápsuloarticular (artrosis - espondilitis – osteoartritis), crea un nuevo tejido subperióstico a lo largo de las facetas articulares y forma osteofitos, que provocan engrosamiento articular y estrechamiento de los canales y recesos laterales y el canal central desde la parte posterior de los mismos.

Este es el factor más importante en la compresión de las raíces. Situación que suele agravarse por la subluxación articular, secundaria al proceso degenerativo del disco y la cápsula.

A lo anterior se puede adicionar, en muchos pacientes, la hipertrofia y formación de pliegues del ligamento amarillo y formación osteofítica en los bordes de las láminas y pedículos. La compresión se manifiesta como dolor lumbar o lumbociático, que progresa con la extensión de la columna lumbar, se alivia con la flexión y raramente aumenta con la maniobra de Lasegue. Parestesias dolorosas que abarcan ambas extremidades inferiores y, muchas veces, no siguen un patrón de dermatomas tan definido como en las hernias de un disco.

En general el cuadro clínico doloroso se parece al de una hernia de disco; pero la instalación y evolución más lenta y progresiva, la edad del paciente y la toma bilateral o de más de una raíz o nivel, son indicadores clínicos válidos. En resumen, las parestesias dolorosas lumbociáticas multinivel uni o bilaterales que se alivian con la flexión y la claudicación neurogénica son los síntomas más frecuentes.

Causas

En pocos casos con procesos avanzados, el cuadro puede incluir déficit reflejo, sensitivo o aun motor y esfinteriano. Pero en la mayoría, el examen muestra pocos signos neurológicos positivos (es típica esta disparidad entre síntomas y signos).

Otras causas de estenosis crónica adquirida, se vinculan con problemas metabólicos (como los aplastamientos vertebrales por osteoporosis). Problemas neoplásicos, benignos o malignos, del cuerpo vertebral (mieloma, metástasis), del arco posterior (osteoma) o del área epidural (neurinoma, lipoma, hemangioma).

Problemas inflamatorios (infecciosos o no) del cuerpo vertebral, los conjuntos articulares, o los discos: osteomielitis, abscesos, tuberculosis, artritis reumatoide, discitis, etc. O un problema adquirido que puede tener predisposición genética: espondilolistesis, a partir de espondilolisis, angulación facetaria sagital; o por pérdida degenerativa de la orientación coronal facetaria.

En algunos pacientes que sufren un traumatismo raquimedular se producen fracturas en el cuerpo vertebral y lesiones de los sistemas ligamentarios sin luxaciones ni estenosis inicial del canal. Pero meses o años después se presentan aplastamientos progresivos vertebrales y estenosis crónica postraumática tardía.

Probablemente por osteoporosis (disminución de la masa ósea por unidad de volumen de hueso), secundaria a trastornos circulatorios de las vértebras lesionadas. Hay también estenosis vinculadas con procesos de fibrosis cicatrizal epidural o formación ósea reactiva, creados por operaciones anteriores (laminectomía, fusión vertebral con implantes óseos posteriores) o luxación vertebral postfacetectomía.

Fuente

  • Kostuir JP: Anterior techniques of stabilization in thoracic and lumbar trauma. En: Errico TJ: Spinal Trauma, p. 281- 300. J.B. Lippincott Company. Philadelphia. 1991.
  • Esses SI, Bednar DA: Posterior pedicular screw techniques. En: Errico TJ: Spinal Trauma, p. 301-308. J.B. Lippincott Company. Philadelphia. 1991.
  • Pereira R, de Jongh E, Bermejo JC, Roig E, Fernández S: La hidroxiapatita en la estabilización y fusión intervertebral cervical baja. Rev Cubana Cir 36, Nº 3, 1997.
  • Lin PM: Internal decompresion for multiple levels of lumbar spinal stenosis: A technical note. Neurosurgery II: 546 – 549, 1982.