Extremidad Inferior
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Extremidad Superior. En anatomía humana miembro inferior o pelviano es cada una de las extremidades fijadas al tronco a nivel de la pelvis -articulaciones de la cadera- mediante la cintura pelviana. Coloquialmente, los miembros inferiores son las piernas.
Sumario
Plexo lumbosacro.
La inervación motora de la extremidad inferior depende de los plexos lumbar (L1-L4) y sacro (L5-S3). Existen fascículos que llevan fibras procedentes de L4 y L5 hasta el plexosacro, por lo que puede hablarse de plexo lumbosacro. De estos plexos dependen los sistemas neuromusculares del miembro inferior.
El plexo lumbar origina el nervio femoral y el nervio obturador, inervan la musculatura del compartimento anterior y medial del muslo. Tienen múltiples ramas directas, pero las más importantes son:
- Nervio femorocutáneo lateral: es un nervio sensitivo, que se origina en las raíces L2 y L3. Atraviesa el músculo psoas para dirigirse al miembro inferior, distribuyéndose por la cara anterolateral del muslo. Su compresión, frecuente en personas obesas a nivel de la espina ilíaca anterosuperior, origina un cuadro, denominado meralgia parestésica, caracterizado por parestesias en la cara externa del muslo.
- Nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (abdominogenitales mayor y menor, respectivamente): ramas de la raíz L1. Dan inervación sensitiva a la piel de la región hipogástrica, glútea, inguinal y escroto o labio mayor.
El plexo sacro forma los nervios glúteo superior, glúteo inferior, tibial y peroneo. A través del nervio pudendo inerva a los músculos del periné y da inervación sensitiva a los genitales externos y finalizando el nervio dorsal del pene o del clítoris.
Da ramas directas para el músculo piramidal, obturador interno, géminos superior e inferior y cuadrado femoral. Estos músculos se encuentran en la cara posterior de la cadera y producen rotación externa y, excepto el cuadrado femoral, separación de la cadera en flexión. El músculo piramidal o piriforme se origina en la cara anterior del sacro, pasa a través del agujero ciático mayor y se inserta en el trocánter mayor del fémur. Bajo su trayecto sale el nervio ciático común.
Principales troncos nerviosos del miembro inferior.
Nervio femoral o crural.
Inerva a los músculos que flexionan la cadera y extienden la rodilla. Inerva el psoasilíaco, el cuádriceps (MIR 95-96F, 96), sartorio y parte del pectíneo.
El psoas-ilíaco (formado por psoas mayor e ilíaco) es el principal flexor del muslo y contribuye a la flexión del tronco, rotación externa de la cadera y nos permite levantar el tronco desde la posición de decúbito supino.
El músculo cuádriceps, que ocupa la región anterior del muslo, está formado por el recto anterior, vastos (intermedio, medial y lateral) y el músculo articular de la rodilla (que estira la cápsula articular para que no quede pinzada en la extensión). Estos músculos constituyen un amplio tendón conjunto de inserción en la rótula llamado tendón cuadricipital y las fibras que continúan se insertan en la tuberosidad anterior de la tibia formando el tendón rotuliano. El cuádriceps es el principal extensor de la rodilla y el recto anterior, al originarse en la espina ilíaca anterosuperior, es además flexor de la cadera.
El músculo sartorio es el músculo más superficial del compartimento anterior del muslo y el más largo del organismo. Recibe este nombre porque es el que nos permite cruzar las piernas “como los sastres”, al realizar movimientos de flexión, abducción y rotación lateral sobre la articulación de la cadera. Junto a los músculos grácil (o recto interno) y semitendinoso forma la pata de ganso superficial. Entre los planos superficial (inserción del sartorio) y profundo (inserción de grácil y semitendinoso) existe una bolsa serosa que recibe el nombre de bolsa anserina.
La pata de ganso profunda está formada por la inserción del tendón del semimembranoso, que por debajo del ligamento lateral medial se divide en tres porciones: la primera se dirige al cóndilo medial de la tibia, la segunda se confunde con la fascia del poplíteo y la tercera pasa por la cara posterior de la rodilla para formar el ligamento poplíteo oblicuo.
Bajo el músculo sartorio se encuentra el conducto de los adductores o de Hunter, que comunica la cara anterior del muslo con el hueco poplíteo. Mide aproximadamente 15 cm y está limitado por el vasto interno y los aproximadores mayor y largo. En su interior discurren el nervio safeno, la arteria femoral y la vena femoral. El nervio safeno es sensitivo y es la rama cutánea de mayor tamaño del nervio femoral.
El territorio sensitivo del nervio femoral incluye las caras anteriores y mediales distales del muslo así como, a través de su rama terminal (nervio safeno) la cara medial de rodilla y pierna. Su lesión limita la flexión de la cadera y la extensión de la rodilla. La neuritis del safeno se conoce como gonalgia parestésica o causalgia minor y es una causa frecuente de dolor en la cara medial de la rodilla.
Nervio obturador.
El nervio obturador inerva a la musculatura de la cara interna del muslo, formada por el adductor mayor, adductor largo, adductor corto, grácil (o recto interno), obturador externo y pectíneo. El adductor mayor está además parcialmente inervado por el nervio tibial o ciático poplíteo interno y el pectíneo recibe inervación también del nervio crural.
Recoge la sensibilidad del tercio inferior de la cara interna del muslo y en la cadera dirige los movimientos de aproximación y de rotación medial (excepto el músculo obturador externo, que realiza rotación externa). En la rodilla el recto interno o grácil produce flexión y rotación interna. Su lesión limita la aproximación y la rotación interna de la cadera.
Nervio glúteo superior.
Inerva a los músculos glúteos medio y menor y al tensor de la fascia lata. El glúteo medio es el principal separador de la cadera.
La fascia lata es la fascia profunda del muslo y abraza los músculos del muslo como una media elástica, de forma que mejora la función de todos ellos y evita la protusión de sus fibras. La porción lateral de esta fascia es muy robusta y se llama tracto o cintilla iliotibial y acaba insertándose en el cóndilo lateral de la tibia. El músculo tensor de la fascia lata tensa la fascia y atrae la cintilla iliotibial potenciando la función de los músculos femorales e impidiendo que el glúteo mayor desplace hacia atrás la cintilla cuando se realiza la extensión de la pierna.
La lesión de este nervio origina una insuficiencia glútea y la marcha de Trendelenburg en la que, por debilidad de la musculatura separadora de la cadera, durante la marcha, al elevar el miembro inferior del lado sano, la cadera bascula hacia ese lado (MIR 98-99, 94).
Nervio glúteo inferior.
Inerva exclusivamente al glúteo mayor. Es extensor y rotador externo de la cadera e impide la inclinación de la pelvis hacia delante. Entre el músculo y su inserción en el trocánter mayor se encuentra una gran bolsa serosa, la bolsa trocantérea. La parálisis de este músculo origina debilidad para la extensión de la cadera y dificultad para la deambulación.
Nervio tibial o ciático poplíteo interno.
Es la rama terminal medial del nervio ciático y se puede originar independientemente de ramas ventrales del plexo sacro. Este sistema neuromuscular incluye músculos localizados en los tres segmentos de la extremidad inferior:
- Muslo: inerva a la porción larga del bíceps crural (la porción corta depende del nervio peroneo), el semitendinoso, el semimembranoso, y las fibras isquiáticas de la proximador mayor. Los tres primeros forman el ramillete de los isquiotibiales. Todos ellos se encargan de la extensión de la cadera. El bíceps es rotador externo y el semitendinoso y semimembranoso son rotadores internos.
- Pierna: inerva a los músculos del compartimento posterior de la pierna. Este compartimento se divide en dos mitades: superficial y profundo. El compartimento posterior profundo está formado por los músculos tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del 1er dedo. Se encargan de la flexión plantar del tobillo y de la flexión de los dedos delpie. El flexor largo del primer dedo y eltibial posterior contribuyen al mantenimiento de los arcos del pie. El tibial posterior interviene en los movimientos de inversión.
El compartimento posterior superficial está formado por los músculos sóleo, gemelos, delgado plantar y poplíteo. Contribuyen a la flexión de la rodilla. El poplíteo estambién rotador interno. El músculo sóleo realiza la flexión plantar del tobillo (aunque no pertenezca al compartimento profundo) y junto a los gemelos compone un grupo muscular denominado tríceps sural, que se insertan distalmente a través del tendón de Aquiles (MIR 95-96F, 100).
- Pie: prácticamente toda la musculatura propia del pie (excepto la extensora) pertenece a este sistema: cuadrado plantar, lumbricales, interóseos, flexor corto de los dedos, musculatura del primer dedo (aproximador corto, flexorcorto y separador) y del quinto dedo (oponente, flexorcorto y separador).
A nivel de la fosa poplítea se origina el nervio cutáneo sural medial, que baja hasta aproximadamente hasta la mitad de la cara interna de la pierna y se anastomosa con un ramo comunicante del nervio peroneo, formando el nervio sural. Junto a la vena safena menor desciende por detrás del maleolo medial e inerva la cara lateral de tobillo y pie.
Nervio peroneal o ciático poplíteo externo.
Es la rama más pequeña y lateral del plexo sacro. Sale junto al nervio tibial, al que acompaña en su recorrido (donde da inervación a la porción corta del bíceps crural) hasta llegar al hueco poplíteo. Allí se separa del tibial y se dirige hacia la cara externa de la pierna para, aproximadamente a nivel del cuello del peroné, dividirse en dos: superficial y profundo.
El nervio peroneo superficial o músculo cutáneo se dirige hacia el compartimento lateral de la pierna e inerva a los músculos peroneos laterales largo y corto, que se encargan de la eversión del pie. El peroneo lateral largo contribuye a la sujección de los arcos longitudinal y transversal del pie.
La rama profunda o tibial anterior se introduce en el compartimento anterior de la pierna y da inervación a los músculos tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del primer dedo y tercer peroneo. Se encargan de la flexión dorsal o extensión del tobillo. El tibial anterior produce inversión y contribuye a la sujección del arco transversal del pie, junto al peroneo largo. El tercer peroneo colabora en los movimientos de eversión del compartimento lateral.
A nivel del hueco poplíteo forma el nervio cutáneo sural lateral que inerva la pantorrilla y un ramo comunicante peroneo que forma el nervio sural. El nervio peroneo común es el que más se afecta en traumatismos del miembro inferior, sobre todo a nivel del cuello del peroné, produciéndose una pérdida de la musculatura dorsiflexora y eversora. Esta lesión origina un pie caido o equino y una marcha “en estepage”.
Arterias y venas del miembro inferior.
El nervio peroneo superficial o músculo cutáneo se dirige hacia el compartimento lateral de la pierna e inerva a los músculos peroneos laterales largo y corto, que se encargan de la eversión del pie. El peroneo lateral largo contribuye a la sujección de los arcos longitudinal y transversal del pie.
La rama profunda o tibial anterior se introduce en el compartimento anterior de la pierna y da inervación a los músculos tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del primer dedo y tercer peroneo. Se encargan de la flexión dorsal oextensión del tobillo. El tibial anterior produce inversión y contribuye a la sujección del arco transversal del pie, junto al peroneo largo. El tercer peroneo colabora en los movimientos de eversión del compartimento lateral.
A nivel del hueco poplíteo forma el nervio cutáneo sural lateral que inerva la pantorrilla y un ramo comunicante peroneo que forma el nervio sural. El nervio peroneo común es el que más se afecta en traumatismos del miembro inferior, sobre todo a nivel del cuello del peroné, produciéndose una pérdida de la musculatura dorsiflexora y eversora. Esta lesión origina un pie caido o equino y una marcha “en estepage”.
Arterias y venas del miembro inferior.
La irrigación de la región glútea procede de las arterias glúteas. La arteria glútea superior es la de mayor calibre y es rama directa de la arteria hipogástrica (arteria iliaca interna). Sale por el agujero suprapiriforme y en la región glútea se divide en una rama profunda (para los músculos glúteo menor y medio) y otra superficial (para el músculo glúteo mayor).
La arteria hipogástrica se continúa con la arteria femoral a partir de su salida por el orificio inguinal. La arteria penetra en el triángulo femoral bajo el ligamento inguinal, entre la cintilla iliopectínea y la vena femoral, que a este nivel es medial a la arteria (ver región inguinocrural).
El triángulo femoral o de Scarpa es un triángulo que tiene como base el ligamento inguinal y como lados los bordes de los músculos aproximador mayor por dentro y sartorio por fuera. El suelo del triángulo lo conforman (de medial a lateral) el aproximador largo, el pectíneo y el iliopsoas, donde se encuentran la arteria, la vena y el nervio femoral. También se encuentran el nervio femorocutá¬neo lateral (recoge la sensibilidad de la cara lateral del muslo), la rama femoral del nervio genitofemoral y algunos vasos y ganglios linfáticos. La arteria femoral irriga la porción inferior de la pared abdominal y la región inguinal.
La arteria femoral profunda sale del triángulo femoral y desciende por detrás del músculo aproximador mayor emitiendo las arterias perforantes y circunfleja sfemorales. Es la principal arteria del muslo irrigando el fémur, cadera y músculos del múslo. La arteria femoral superficial discurre por el triángulo femoral y se introduce en el conducto de los adductores o de Hunter sin dar ramas para el muslo. A su salida se continúa con la arteria poplítea que irriga la mayor parte de la rodilla y se acompaña por fuera de la vena de mismo nombre. Se continúa con la arteria tibioperonea a nivel del músculo poplíteo y se divide en arteria tibial anterior, tibial posterior y peronea que son responsables de la irrigación de la pierna y el pie.
La sangre de la totalidad de los miembros inferiores es recogida por la vena iliaca externa a través de un sistema superficial y otro profundo. El sistema venoso profundo es doble, con numerosas anastomosis que las unen y acompaña a las arterias. El sistema venoso superficial está formado por la vena safena mayor o interna y la safena menor o externa. La vena safena mayor comienza en el extremo medial del arco venoso dorsal del pie y discurre por delante del maléolo interno junto al nervio safeno. Después asciende oblicuamente hasta la cara medial de la rodilla y recorre la cara interna del muslo hasta alcanzar el triángulo femoral, donde desemboca en la vena femoral (MIR 94-95, 248).
La vena safena menor pasa por detrás del maléolo externo y asciende junto al nervio sural por la cara externa de la pierna hasta alcanzar el hueco poplíteo, donde se introduce para desembocar en la vena poplítea.
Existen numerosas anastomosis entre los territorios de ambas venas. Existen vasos que conectan el sistema venoso superficial con el profundo que se denominan vasos perforantes. Forman una serie de grupos que se denominan con el nombre del autor que las describió por primera vez. Las más importantes son: perforantes de Dodd (en el conducto de los adductores), de Boyd (junto a la tuberosidad anterior de la tibia), de Cockett (cara medial de la pierna) y de Kuster (región de maléolos tibial y peroneo).
Fuente
Manual de CTO Anatomía.
