Fármaco hipnótico
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Fármacos hipnótico-sedantes:comprenden un gran número de medicamentos, incluyendo benzodiacepinas, barbitúricos y fármacos hipnóticos-sedantes no benzodiacepínicos no barbitúricos ( HSNBNBs ).
Sumario
Benzodiacepinas
La primera benzodiacepina comercializada fue sintetizada en 1955 por los laboratorios Roche en Nutley, New Jersey; aunque sus propiedades farmacológicas y aplicaciones clínicas no fueron apreciadas hasta 1957. Actualmente, las benzodiacepinas tienen un grado variable de efectos sedantes, hipnótico, amnesico, ansiolítico, anticonvulsivante y relajante muscular. El Alprazolam, es la benzodiacepina más nueva y tiene además un significativo efecto antidepresivo. Por lo tanto, estarian indicadas en el tratamiento de la ansiedad, depresión, terrores, insomnio, alteraciones músculo esqueléticas, convulsiones, síndrome de abstinencia al alcohol y como tratamiento coadyuvante en la anestesia. Debido a su amplia disponibilidad, es la intoxicación medicamentosa más frecuente. Generalmente, se produce por la ingestión del fármaco con fines autolíticos, con frecuencia acompañado de alcohol etílico y otras sustancias; es un fármaco que suele acompañar a las sobredosis de drogas de abuso y es utilizado por los drogadictos para disminuir los sintomas de los síndromes de abstinencia.
Barbitúricos
Estas sustancias deprimen en forma reversible la actividad de todos los tejidos excitables, pero particularmente la del tejido nervioso. La intensidad de sus efectos depende de la dosis administrada, desde el rango de la sedación hasta el coma potencialmente irreversible. También existen varios tipos de barbitúricos los cuales, de acuerdo con su estructura química, producen efectos más o menos prolongados, o la acentuación de propiedades particulares. El fenobarbital, por ejemplo, es utilizado más como anticonvulsivante que como sedante o hipnótico. Todos estos agentes pueden producir un estado de excitación transitoria por depresión de sistemas inhibitorios. En otras palabras, desinhiben. Este efecto de desinhibición del comportamiento que se busca frecuentemente con el sedante-hipnótico y con el alcohol (del que hablaremos en el siguiente capítulo) se puede también presentar con los barbitúricos. Y como con el alcohol, las características de esta excitación dependerán de la dosis, la personalidad del sujeto y el entorno.
El sueño producido por los barbitúricos es cuantitativamente similar al producido por las BDZ: acortamiento de la latencia para iniciar el sueño, aumento de su duración (para los agentes de acción intermedia o larga, como veremos un poco más adelante), disminución de la duración de la fase de movimientos oculares rápidos (MOR) y "rebote" al suspender su administración. También puede presentarse una sensación de "cruda" o resaca al día siguiente, con lentificación de los reflejos y somnolencia.
Tanto las BDZ como los barbitúricos ejercen sus efectos por facilitación de la neurotransmisión GABAérgica mediada por iones de cloro (véase el capítulo V). La tolerancia y dependencia a los barbitúricos ocurre tanto a nivel de sus efectos neurológicos como de su metabolismo. En el caso de este último, a causa de que estas drogas estimulan la producción de las mismas enzimas hepáticas que las degradan, por lo que a medida que la administración se prolonga, se produce un aparato metabólico también más grande para degradarlas. Siempre y cuando no exista daño hepático (como la cirrosis), en cuyo caso los efectos tóxicos aparecen más pronto y son más intensos. Lo mismo puede suceder con hígados sanos cuando se combinan barbitúricos con etanol.
La muerte por intoxicación barbitúrica (accidental o voluntaria) ocurre por depresión respiratoria.
Estas drogas pueden utilizarse como anestésicos, sedantes o hipnóticos, dependiendo básicamente de la duración de sus efectos, la cual depende, como habíamos mencionado, de sus características fisicoquímicas. Así, tenemos barbitúricos de acción ultracorta (se administran por vía endovenosa para poder controlar sus potentes efectos), corta, intermedia o larga, con efectos que van desde minutos a horas. Por ello, en anestesia se utiliza un tipo de barbitúricos y para tratar convulsiones, se usa otro.
OTROS AGENTES
Existen otras drogas que también son utilizadas para inducir el sueño. El hidrato de cloral puede emplearse en sujetos que no toleren las BDZ o los barbitúricos para obtener los mismos efectos. Existen diferencias por supuesto. Esta sustancia es más irritante para el estómago e intestino, tiene mal sabor, puede producir mareo y pesadillas y está contraindicado en pacientes con daño hepático o renal. Además, el uso continuo de hidrato de cloral produce tolerancia, dependencia física y adicción, con la aparición del síndrome de abstinencia al suspender bruscamente su administración. Otras sustancias con efectos similares son el etoclorvinol, la glutetimida, el metiprilón, el meprobamato, el paraldehído, el etinamato, el etomidato, etcétera.
Terminemos con este grupo de sustancias hablando un poco de su uso básico: como somníferos. Antes de decidir la toma de alguno de ellos es necesario saber de qué tipo de insomnio se trata. Existen sujetos a los que les cuesta trabajo empezar a dormir, mientras que otros se despiertan muy temprano y no pueden volver a conciliar el sueño; existen también casos de sujetos que se quejan de despertar demasiadas veces durante la noche. Lo primero que hay que hacer es buscar si no existe una causa identificable que esté produciendo el insomnio, como dolor, penas, preocupaciones ligadas a la familia, al trabajo, a la salud, etc. En estos casos, se pueden usar benzodiazepinas para disminuir la ansiedad y preocupaciones y facilitar el inicio del sueño, pero no se recomienda prolongar este tratamiento por más de tres semanas. Recuerde que es necesario descontinuar el tratamiento lentamente. Pero repetimos: es mejor identificar las causas del insomnio, que solucionarlas farmacológicamente. A largo plazo, sólo logramos complicar los problemas ligados al insomnio, con una eventual dependencia y adicción.
Fármacos hipnóticos
Facilitan la inducción y/o el mantenimiento del sueño. Los centros implicados en el sueño no se conocen de forma precisa, postulándose la participación de los núcleos del rafe, locus coeruleus, NTS, n. tegmental gigantocelular, etc. La inducción al sueño y la relación entre sus fases debe depender de un delicado balance neuroquímico cerebral.
Los fármacos hipnóticos se utilizan en el tratamiento del insomnio. Son más eficaces en el tratamiento de insomnios pasajeros o de corta duración (3 días-3 semanas) que crónicos. Actualmente el tratamiento del insomnio se basa en la utilización de benzodiazepinas, y algunas no-benzodiazepinas (zopiclona y zolpidem).
Clasificación de los hipnóticos
Todos ejercen sus efectos por fijación a receptores BDZ. Se clasifican por su t1/2 de eliminación y potencia.
Farmacocinética
La absorción oral es rápida, así como su acceso al SNC, dependiendo la duración de su efecto hipnótico de su permanencia en el mismo. La prolongación de sus vidas medias tiene relevancia clínica (mayor incidencia de efectos secundarios) en tratamientos prolongados, debido a su acumulación y lentitud de eliminación. Aquellos que se metabolizan por reacciones de fase I verán enlentecida su eliminación con la edad o procesos que afecten el metabolismo hepático.
Efectos sobre el sueño
Todos disminuyen la latencia para la inducción al sueño no-REM, tiempo total de vigilia y el nº de despertares. Las BDZ disminuyen la fase 1, aumentan la fase 2 y abolen las fases 3 y 4. La zopiclona y el zolpidem aumentan la fase 2, pero afectan menos las fases 3 y 4. El sueño REM sufre pocas modificaciones, aunque las BDZ retrasan la aparición del 1er período REM. Conclusión: las BDZ provocan un sueño carente de fases 3 y 4. El zolpidem y la zopiclona respetan mejor la arquitectura del sueño.
Reacciones adversas
Somnolencia, sedación, ataxia, disartria, diplopía, vértigo, mareos, pérdida de memoria reciente, hostilidad, depresión. Más frecuentes con los de t1/2 prolongada y en los ancianos.
Reacciones paradójicas durante el uso de BDZ.
Problemas derivados del uso prolongado:
- tolerancia: tras 1-2 meses de tratamiento (el zolpidem parece mantener su efecto 1 año)
- rebote del insomnio
- síndrome de abstinencia
Usos clínicos:
En el insomnio transitorio, de corta duración y crónico. Contraindicados en presencia de apneas nocturnas, en alcohólicos crónicos y en embarazadas, durante el 1er trimestre. Con precaución en: ancianos, pacientes que roncan intensamente, asmáticos o EPOC, antecedentes de depresión, operadores de vehículos o maquinaria peligrosa.
