Farmacovigilancia

Farmacovigilancia Concepto: Adtividad básica del campo de la salud pública.

La Farmacovigilancia. Es el conjunto de actividades destinadas a identificar y valorar los efectos del uso agudo y crónico de los tratamientos farmacológicos en poblaciones o en subgrupos de estas. Comprende el estudio de todos los efectos de un medicamento, deseables o indeseables, pero en la práctica se tiende a fijar la atención en los indeseables porque desde la antigüedad se conoce que todo fármaco es potencialmente un tóxico.

Antecedentes

La Farmacovigilancia surge como resultado de situaciones relacionadas con respuestas no deseadas al uso de medicamentos, entre otras podemos citar: en los finales del siglo XIX fueron descritas y analizadas las muertes que se produjeron con la introducción del cloroformo como anestésico general y la aparición de ictericia con la administración de arsenicales para el tratamiento de la sífilis. En la década del 1930, del siglo pasado, en los Estados Unidos de América ocurrieron más de 100 muertes en niños debido a la administración de un jarabe de sulfanilamida que contenía dietilenglicol como disolvente. El suceso, que puede ser considerado como definitorio, es conocido como "desastre de la talidomida", ocurrido a comienzos de los años 1960 del siglo XX. Con posterioridad a la introducción en el mercado de este medicamento, se apreció un marcado incremento de malformaciones congénitas como la focomelia, y se identificó a la talidomida como la responsable, lo que decidió su retirada del mercado. Mas de 4 000 nacimientos de malformados ya habían ocurrido en Europa en el momento de retirarla.

Reacciones adversas y nuevos medicamentos

La aprobación de un fármaco para su comercialización no significa que su administración esté exenta de riesgos y al introducir un medicamento en el mercado poco se conoce de él por varias razones:

1- Al inicio de la comercialización un número reducido de persona, cuando más pocos miles, han estado en contacto con el producto, por lo que los efectos adversos de baja frecuencia de aparición pueden no haberse manifestado y, por tanto, no conocerse.

2- La duración de lo ensayos clínicos (EC), que se realizan previos al registro, es relativamente corta, si se compara con el tiempo que los pacientes recibirán dichos fármacos durante los tratamientos. En la literatura existen múltiples ejemplos, el propanolol para el tratamiento de la hipertensión arterial o los anticonceptivos hormonales son medicamentos de uso prolongado (años). Este desbalance entre la duración de los EC y el tiempo de exposición a los fármacos, es la razón por la cual los efectos adversos relacionados con exposiciones prolongadas pueden no conocerse hasta haber transcurrido años de iniciada la comercialización.

3- Durante la realización de los EC hay grupos poblacionales como las gestantes, lo niños y los ancianos que deben ser excluidos por problemas éticos; estos individuos posteriormente pueden recibir dicho fármaco. En el caso de las mujeres, no es raro que ocurra, ya que pueden consumir un fármaco en las primeras semanas de gestación cuando todavía no conocen que están embarazadas.

4- Por ser un método de experimentación clínica, los EC se realizan en condiciones de control riesgoso, se acostumbra evitar la administración simultánea de otros fármacos y se seleccionan los pacientes de forma tal que no padezcan de otras enfermedades, en la práctica médica habitual no ocurre así.

El EC controlado es la "Regla de Oro" de la investigación clínica, sin embargo, no pocos fármacos han tenido que ser retirados del mercado después de su comercialización porque fueron detectados nuevos efectos adversos, inaceptables desde el punto de vista de la relación beneficio/riesgo.

Estudios posteriores a la comercialización de medicamentos

El objetivo principal de un EC no puede ser detectar o comprobar efectos no deseados porque los principios de ética médica no lo permiten. Para conocer los efectos que producen los fármacos en las condiciones reales de uso, es necesario realizar otros tipos de investigaciones, entre las que encontramos: estudios de utilización de medicamentos (EUM) y estudios de farmacovigilancia.

Los EUM centran su atención en la prescripción (medicamentos indicados y/o consumidos) y miden las consecuencias médicas, sociales y económicas del uso de los fármacos. Para la farmacovigilancia, el centro de observación son los efectos de los medicamentos y su relación con el tiempo e intensidad de la exposición.

Los principales objetivos de la farmacovigilancia son definir, identificar y prevenir las reacciones adversas a los medicamentos para poder alertar, informar e implementar medidas que protejan a la población de desgracias como las señaladas.

Es conveniente recordar que llamamos reacción adversa (RA) a la respuesta nociva, no intencionada, a un medicamento, que aparece en dosis normalmente utilizadas en el hombre para la profilaxis, diagnóstico, tratamiento de una enfermedad o modificación de una función biológica.

Métodos de la farmacovigilancia

Entre los procedimientos empleados en farmacovigilancia se encuentran:

1- Reportes de casos en revistas médicas.

2- Reportes espontáneos de sospecha de reacciones adversas (RERA).

3- Estudios de caso/control.

4- Estudios de cohorte.

5- Registros de morbilidad-mortalidad.

6- Supervisión intensiva de pacientes hospitalizados.

7- Ensayos clínicos.

Es bueno volver a aclarar que, aunque durante los EC se hace farmacovigilancia, y por ello se mencionan entre los métodos, no se diseña un EC con este objetivo principal por las razones éticas ya expuestas.

Reportes espontáneos de sospecha de reacciones adversas

Los reportes de casos en revistas médicas son los antecedentes de los RERA y fueron el primer método empleado en farmacovigilancia. En ambos, la sospecha de que existe una relación entre la administración de un medicamento y la aparición de un RA va a depender fundamentalmente del médico. En los RERA, la reacción adversa se refleja en un modelo o documento impreso que recoge los datos básicos referidos al paciente, al fármaco y a la posible RA; ese reporte se envía a los centros de farmacovigilancia.

Allí, la información se analiza, organiza y almacena por medicamentos, grupo de medicamentos afines y por RA producida, de forma que la información pueda recuperarse. Las ventajas son su sencillez y bajo costo. Permite detectar RA raras, de baja incidencia de aparición y las producidas por medicamentos que no se emplean frecuentemente; es capaz de monitorizar un gran número de fármacos y constituye un método generados de hipótesis, de alerta o de alarma.

Las principales desventajas de este método radica en: Las RA que ocurren rápidamente después de la administración del fármaco son las más reportadas.

Se quedan sin reportar, o se reportan menos, aquellas RA que ocurren después de estar administrado por mucho tiempo el medicamento, o las que aparecen tiempo después de haberse retirado este.

Es un método restringido y selectivo, pues los médicos acostumbran a reportar con mayor frecuencia aquel evento que asocian con una posible RA (lo conocido).

Estudios de caso-control

Son los más útiles en farmacovigilancia, por ser más factibles de realizar y económicos. Permite estudiar RA raras que aparezcas con medicamentos que se usen con relativa frecuencia (antiinflamatorios no asteroideos, anticonceptivos orales).

A diferencia del método RERA se pueden identificar las RA tardías. El principal inconveniente está en los problemas de memoria que pueden enfrentarse al interrogar a los pacientes sobre medicamentos consumidos, ya que son retrospectivos.

En estos estudios se identifican pacientes, casos, que han sufrido una enfermedad o posible RA, por ejemplo, un sangramiento digestivo o el nacimiento de un niño con un defecto del cierre del tubo neural, y se comparan en cuanto al uso previo de medicamentos, con un grupo que no presente dicha enfermedad (RA), pero que coincida con los demás aspectos: edad, sexo, tiempo de la gestación y lugar de nacimiento, que constituyen los controles del estudio.

Estudios de cohorte

En estos estudios se sigue un grupo grande de personas expuestas a un fármaco específico y se compara paralelamente en el tiempo con un grupo que no está expuesto al fármaco. Se recoge información en ambos grupos sobre la aparición de efectos no deseados. Estas investigaciones son generalmente prospectivas, las personas se estudian según transcurre el tiempo, a diferencia de las investigaciones caso-control que son retrospectivas. En el cohorte la memoria del paciente no representa un problema, como lo es para los caso-control.

Estudios de morbolidad y mortalidad

Los estudios de cambios en la morbolidad-mortalidad de enfermedades (cambios en los patrones de comportamiento habitual) y del consumo de medicamentos permiten encontrar o sugerir la posible relación entre ambos y responsabilizar a los medicamentos en dichos cambios. Por ejemplo, en Inglaterra en los años 1960 del siglo anterior, se detectó un incremento de la mortalidad por asma y fue correlacionada con el aumento de las ventas de aerosoles B-agonistas que habían comenzado a venderse sin receta médica en ese mismo período. Los investigadores sugirieron que el exceso de consumo de B-agonistas por los pacientes, retardaba la asistencia a los cuerpos de guardia, llegaban en malas condiciones y morían. El ejemplo anterior demuestra la importancia de la farmacovigilancia y cómo es necesario combinar varios métodos para arribar a conclusiones.

Supervisión intensiva de pacientes hospitalizados

Este método permite detectar RA agudas y subagudas por medio de la revisión de historias clínicas y de entrevistas estructuradas a pacientes y médicos.

Pueden centrarse en un servicio para tener información de cómo se comportan las RA y el uso de medicamentos. De esta forma se pueden comparar servicios de un mismo hospital, o con afín de otro hospital, y detectar problemas en la prescripción. También pueden centrarse en un fármaco o en grupo de estos. Por ejemplo, evaluar los últimos Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina para determinar si aquellos de reciente introducción producen más hipoglucemia en diabéticos, que la reportada para los anteriores comercializados.

Farmacovigilancia en la atención primaria de salud

Entre los métodos empleados en farmacovigilancia es indiscutible que el RERA, a pesar de ser el más antiguo, sigue siendo el mejor para detectar RA de baja frecuencia, y como ya se explicó generar señales de alerta, hipótesis de trabajo y establecer las relaciones de causalidad. Es también aquel en el que el médico y la enfermera de Atención Primaria de la Salud APS pueden participar más activamente.

Para valuar la causalidad de las notificaciones existen diferentes algoritmos, uno de los más empleados es el de Karsh y Lasagna, aunque casi todos tienen en cuenta los siguientes pasos: 1- Secuencia cronológica o temporal, entre la administración del medicamento y la aparición de la RA. En el modelo se recoge la fecha de inicio y terminación de la RA y de la administración de los diferentes medicamentos consumidos como sospechosos.

2- Plausibilidad biológica del acontecimiento (posible RA) descrito. Se debe tener información de las características farmacológicas del medicamento, o medicamentos involucrados en la posible RA, en cuanto al mecanismo de acción, interacciones, dosis, órganos involucrados en el metabolismo y excreción, otras RA conocidas que produce el medicamento u otros de características similares. Por ello es que en el modelo se pide información de otros tratamientos farmacológicos que esté recibiendo o haya recibido el paciente en las últimas semanas.

3- Efecto de la retirada del fármaco sospechoso. ¿qué sucedió con la RA al retirar el medicamento? ¿mejoró? ¿continúo igual? ¿no se retiró el medicamento? Esta información puede ser muy valiosa y se debe resaltar en el acápite correspondiente.

4- Efecto de la reexposición al medicamento sospechoso. También se recoge en el modelo de RERA. Es muy significativo que ante una nueva exposición ocurra la misma RA. Este aspecto siempre no es posible evaluarlo, las RA graves e irreversibles como la muerte es evidente que no permiten reexposición.

5- Existencia de una causa alternativa. Se debe evaluar la evolución de la enfermedad que motivó la indicación del medicamento y de otras enfermedades que tenga el paciente. Pudiera ser que el acontecimiento en estudio sea una complicación de la enfermedad de base del paciente.

6- La información en cuanto al motivo de la prescripción, y en observaciones adicionales otras enfermedades que tenga el paciente, son de gran valor en el momento de analizar la notificación.

Teniendo en cuenta estos aspectos, se pueden clasificar en definitivas, donde la probabilidad de responsabilidad del medicamento es máxima. Si embargo, ninguna reacción fatal (muerte) puede ser catalogada en esta categoría, pues es obvia la imposibilidad de reexposición. Tampoco es posible para aquellas en las cuales el paciente no fallezca, pero hay estado en peligro su vida.

Les siguen en orden de fuerza de asociación las probables, que si la información brindada por los notificadores es de calidad, acostumbra a ser la más frecuente. Otras son: posible, condicional y no relacionada. Estas últimas categorías, aunque de primera intención pueda parecer que carece de valor el almacenaje de esta información, pueden ser interesantes cuando se repiten para un mismo medicamento con el tiempo.

Fuente

• La Farmacovigilancia en Cuba. Boletín de Información Terapéutica para la APS. 1998; 7:6-8. Farmacología Humana. 2da ed.

• Laporte JR y Tognoni G. Principios de la Epidemiología del Medicamento 2da ed. Barcelona: Ed. Masson Salvar, 1993.

• Laporte JR. Principios básicos de investigación clínica. Madrid; Ediciones Ergon SA.1993.

• Peña MA. Farmacovigilancia en la literatura cubana. Rev. Cubana Farm. 1996; 30(2): 106-13.

• Anónimo. Boletín de la Unidad Coordinadora Nacional de Farmacovigilancia 2000; 1: 1-4.

• Página Web del Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología. Boletines de Farmacovigilancia. Disponible en: http://www.cdf.sld.cu

• Debesa F, Jiménez G, Pérez J, Avila J. Principales resultados del sistema cubano de farmacovigilancia en el año 2002. Bol Fármacos. 2003;6(3). Disponible en: www.boletinfarmacos.org