Fibrosis posquirúrgica
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La Fibrosis Post-quirúrgica es un padecimiento que se produce por realizar cualquier tipo de corte en el organismo, como la cirugía de columna, provocando una cicatrización excesiva de los tejidos los cuales pueden causar grandes dolores al comprimir tejidos, nervios y raíces nerviosas.
Sumario
Fibrosis post-quirúrgica
Qué es
Todo corte en el organismo conlleva una posterior cicatrización, que consiste en la reparación del tejido que fue cortado con tejido fibroso. La fibrosis post-quirúrgica, en sentido estricto, corresponde a la cicatrización secundaria a toda operación quirúrgica, pero el término se suele usar para referirse a aquellos casos en los que la cicatrización es excesiva, de modo que se forma más tejido fibroso del necesario. Si tras una operación de columna esa cicatriz excesiva comprime un nervio, causa grandes dolores.
Cómo se produce
Se acepta que los principales factores de riesgo para desarrollar fibrosis post-quirúrgica dependen de: 1. La cicatriz: Cuanto más sangre la herida quirúrgica y más grande sea, mayor riesgo hay de que genere fibrosis. 2. La propensión individual: Algunas personas tienen una tendencia espontánea a cicatrizar más de lo necesario e incluso pequeños cortes en la piel dan lugar a grandes cicatrices (queloides).
Métodos de Prevención
Prevenir el riesgo de fibrosis post-quirúrgica es muy importante, ya que es una situación dolorosa cuyo tratamiento es complejo y no siempre posible. La mejor manera de prevenir el riesgo de fibrosis post-quirúrgica es: 1. Ser operado sólo cuando es indispensable. 2. El uso de las técnicas quirúrgicas menos agresivas siempre que es posible, como la microcirugía, que generan menor sangrado y cicatrices más pequeñas.
Como fármacos inhibidores de la respuesta celular, los más ampliamente usados son los corticoides. Al frenar la reacción inflamatoria, además de conseguir una analgesia muy deseable para el paciente post-operado, disminuyen las reacciones cicatriciales. También se ha experimentado con pequeñas dosis de citostáticos e inmunosupresores (más conocidos por su uso en tumores y trasplantes), aunque estas sustancias parecen aumentar el riesgo de infecciones, por lo que su uso no está estandarizado. En el capítulo de las barreras anti-fibrosis, el primer elemento que se usó y se sigue usando con relativo éxito, es la propia grasa del paciente, obtenida del tejido subcutáneo. Posteriormente la industria ha desarrollado diferentes geles y membranas aislantes que se usan hoy en día con normalidad. Lo cierto es que no se han realizado ensayos clínicos que avalen la validez de estos métodos, pero la tendencia actual es un incremento progresivo de su uso.
Síntomas
El dolor que típicamente causa una fibrosis post-quirúrgica es un dolor en el que el componente de dolor irradiado a la pierna, en caso de operación de la columna lumbar, o al brazo, en caso de operación cervical, es más intenso que el dolor localizado en la espalda, y en el que el dolor, aunque pueda empeorar en algunas posturas, puede ser casi constante. No todos los dolores que aparecen tras una operación de columna vertebral se deben a fibrosis post-quirúrgica. Por ejemplo, una operación por hernia discal, aunque se realice perfectamente, no evita que después de la operación pueda haber dolor por afectación de la articulación facetaria o contractura muscular; sólo actúa sobre la hernia discal. Esos dolores se deberían a una causa distinta a la operación o su cicatrización.
Lo que llamamos fibrosis es el tejido cicatricial o tejido conectivo, que aparece en cualquier herida y sirve para unir los tejidos que han sido separados. En el caso de la cirugía lumbar, hay que separar el músculo para alcanzar el canal raquídeo, manipular la grasa que rodea los nervios, coagular algunas venas epidurales..., en definitiva, dañar algunos tejidos que rodean una o varias raíces nerviosas del ciático. Todos los tejidos dañados tienden a ser reparados con la formación de cicatrices.
El tejido fibroso es muy adherente y tiende a anclar cualquier estructura cercana (esa es su misión). Es cierto que la cicatrización es muy variable entre paciente y paciente. En el paciente perfecto, los tejidos dañados se reestructuran sin emitir más "tentáculos" adhesivos que los necesarios. El músculo se vuelve a pegar al hueso y casi no se observan tejidos extraños en el canal raquídeo. Esta situación es la menos habitual. Por lo común, en el músculo y otros tejidos lesionados se producen reacciones inflamatorias con mediadores químicos que estimulan el crecimiento del tejido conjuntivo hacia la zona manipulada del nervio, rodeándolo y sustituyendo la genuina grasa epidural por un tejido fibroso.
Aunque este mecanismo ha sido siempre un argumento para explicar los malos resultados de una cirugía, lo cierto es que la fibrosis no es habitualmente capaz de desplazar a otros tejidos en su crecimiento, sino que solamente ocupa los espacios disponibles, por tanto no actuaría como un proceso compresivo. Sin embargo, hemos visto que se trata de un tejido muy resistente y adhesivo, siendo capaz de anclar las raíces nerviosas a los tejidos de alrededor (hueso vertebral, disco y músculo). Las raíces sanas están rodeadas de una grasa muy blanda que las protege y lubrica, permitiendo pequeños desplazamientos que se acompasan con los movimientos del cuerpo.
Riesgos
A veces la fibrosis post-quirúrgica puede llegar a comprimir una fibra nerviosa motora, provocando pérdida de fuerza. Radiológicamente la fibrosis puede confundirse con una hernia discal y dar la impresión de comprimir al nervio, pero con el uso de contrastes intravenosos, la diferencia es muy clara: la fibrosis brilla debido a que es un tejido que recibe aporte sanguíneo, al contrario que el tejido discal. También se distingue bien de la raíz nerviosa, dado que ésta contiene líquido en su interior.
En determinadas posiciones de flexión, el ciático necesita elongarse varios milímetros para que no se dispare la "alarma" de daño inminente, el dolor ciático. Una raíz anclada carece de esta capacidad de desplazamiento, por tanto cada movimiento del ciático actúa como un "tirón" en el nacimiento radicular. El dolor ocasionado por estos movimientos suele ser momentáneo, pero la suma de estas agresiones puede poner en marcha un proceso inflamatorio que conduce a la radiculitis crónica.
Diagnóstico
La resonancia magnética permite detectar la fibrosis post-quirúrgica. La historia clínica y la exploración física son indispensables para determinar si la fibrosis detectada en la resonancia magnética es la causa del dolor. Las pruebas neurofisiológicas permiten detectar la existencia de compresión de las fibras nerviosas.
Tratamiento
Antiguamente, cuando se diagnosticaba que la causa del dolor era la compresión nerviosa por fibrosis post-quirúrgica, se volvía a operar al paciente para "liberar" el nervio comprimido. Pero al cabo de unos meses la cicatriz de la segunda operación solía producir una compresión todavía mayor y, cuantas más veces se operaba al paciente, peor era el problema. Hoy en día, salvo excepciones, se prefiere tratar la fibrosis post-quirúrgica con otros tratamientos o con métodos propios de la cirugía del dolor, como implantación de electrodos de estimulación o bombas de morfina.
Una vez terminado el procedimiento quirúrgico hay dos cosas que los cirujanos han considerado útiles como preventivos: aplicar sustancias inhibidoras y aislar la raíz nerviosa de los tejidos que originan la fibrosis, especialmente del músculo y las venas epidurales cauterizadas durante la cirugía, mediante agentes no adherentes.
Una vez que se sospecha de la fibrosis como causante de los síntomas postoperatorios, la fisioterapia debe ser la primera acción. En este apartado se incluyen los estiramientos isquiotibiales progresivos para alongar el nervio ciático y hacerlo más tolerante a las actividades cotidianas. También los medios físicos de anti-inflamación profunda como láser o microondas pueden ayudar.
Cuando la sintomatología es rebelde se pueden intentar las infiltraciones radiculares selectivas o la epidurolisis con corticoides y agentes antifibrosis como la hialuronidasa, generalmente practicadas en Unidades de Columna o Unidades de Dolor Crónico. Una técnica más avanzada es la epiduroscopia, que consiste en navegar por el espacio epidural con una cámara de fibra óptica y despegar las adherencias del nervio mediante acciones mecánicas, farmacológicas o con radiofrecuencia. La epiduroscopia se realiza en escasos Centros, debido a la dificultad que entraña y a la incertidumbre que suscitan en la comunidad médica sus resultados.
Otra forma de controlar los síntomas sin actuar directamente sobre la fibrosis es insensibilizar parcialmente el nervio de manera que no transmita señales dolorosas. Esto se consigue con radiofrecuencia pulsada.
Finalmente, cuando otros métodos han fracasado, técnicas paliativas del dolor como la neuroestimulación medular o la implantación de dispositivos automáticos de infusión (bomba de morfina intratecal) pueden ser el último escalón.
