Fiebre botonosa
Fiebre botonosa: es una enfermedad infecciosa aguda, incluida en el grupo de las rickettsiosis humanas, con una distribución geográfica circunscrita a los países mediterráneos (fiebre exantematica mediterránea), donde es considerada como endémica, con aumento de la incidencia en los meses de verano, coincidiendo con el ciclo biológico del vector, que es la garrapata del perro.
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Sumario
Fiebre exantematica mediterránea
La fiebre botonosa mediterránea (FBM) es una enfermedad infecciosa causada por Rickettsia conorii, transmitida por la garrapata del perro.
La fiebre exantemática del litoral mediterráneo; enfermedad de conor y bruch; enfermedad de Olmer. Enfermedad infecciosa benigna, que sobreviene en verano, durante unos quince días, caracterizada al comienzo por una pequeña mancha negra o escara superficial, que parece el punto de inoculación, por signos generales, temperatura elevada, artralgias, trastornos gastrointestinales y, finalmente, por una erupción papulonodular (Carducci), de coloración rosa viva o violácea, localizada en diferentes partes del cuerpo.
Seria debida a la Rickettsia conori, transmitida por la pulga del perro o una garrapata, sirviendo el perro como reservorio del virus.
Etiología
Brumpt en 1949 descubre R. Conorii, gramnegativo intracelular como el agente causal. El reservorio habitual es el perro parasitado por la garrapata (Rhipicephalus sanguineus), que transmite la rickettsia a sus huevos y ninfas de generación en generación, actuando como vector y reservorio.
La enfermedad se transmite al hombre por la picadura de la garrapata en la mayoría de los casos a nivel de la piel (se describe también la vía de inoculación conjuntival).
Fisiopatología
A partir de esta localización cutánea se produce el paso a la sangre originando una vasculitis generalizada con afectación de la íntima y la media, infiltración perivascular de polinucleares, linfocitos e histiocitos.
Hoy se conoce que la lesión endotelial rompería la unidad endotelio-plaquetaria, con activación de las plaquetas, aumento de tromboxano A2 y liberación de endotelina. Esto explicaría las complicaciones cardiovasculares que se describen en adultos.
En pediatría es considerada clínicamente benigna y autolimitada, con un período de incubación asintomatico (6-12 días) y un período de estado de comienzo brusco, caracterizado por la tríada sintomática: fiebre + exantema + mancha negra.
Criterios diagnósticos
En la situación actual de conocimiento de la enfermedad, el diagnóstico se debe basar en los siguientes criterios:
- Criterio epidemiológico.
- Criterio clínico.
- Criterio serológico.
Los dos primeros criterios son los que sirven realmente para el diagnóstico inicial de la enfermedad.
Criterio epidemiológico
El carácter endémico de la enfermedad en el país (seropositividades en humanos, en zonas endémicas variables, del 10% al 26%) 3 , y una marcada incidencia estacional, julio-septiembre (80% de los casos) debe orientar inmediatamente hacia el diagnóstico ante un cuadro clínico sospechoso.
Los grupos de edades que más se afectan son niños pequeños de 3-5 años (55,7%) y 6-8 años (22,5%). La clásica predominancia rural sigue siendo la más frecuente (56%), respecto al medio suburbano y urbano. El contacto con perro parasitado es casi constante (82%).
Criterio clínico
La tríada clásica fiebre exantema y mancha negra epresenta un diagnostico de certeza en el medio, siempre confirmado por serología:
- La fiebre es característica: alta (>39 ºC), a veces con escalofríos, resistente a los antitérmicos, sin claro predominio horario y terminación en crisis. Sin tratamiento la duración es de 9,9 ± 1,6 días.
- El exantema: igualmente muy característico maculo-papulo-noduloso, generalizado, ascendente (inicio en las extremidades inferiores), con clara afectación palmoplantar, coloración rosa-rojiza y sin transformación hemorrágica.
- Mancha negra: es un signo muy sugestivo en el medio de diagnóstico de fiebre botonosa, aunque en muchos casos no está presente. Es necesario insistir es su búsqueda porque puede pasar desapercibida.
Diagnóstico diferencial
Con un conocimiento adecuado de la enfermedad, el diagnóstico diferencial es difícil que se plantee. Pero dado el nivel actual de relación interpaíses y el fenómeno de la inmigración, es necesario recordar las diferencias clínicas sustanciales de la fiebre botonosa con las otras rickettosis más conocidas.
El diagnóstico diferencial más importante que se tiene que hacer con este grupo de enfermedades, es con el tifus murino , que presenta un cuadro clínico muy parecido a la fiebre botonosa, especialmente cuando ésta cursa sin mancha negra, ya que las nuevas rickettias emergentes todavía no tienen un cuadro clínico bien definido.
Igualmente se incluye en el diagnóstico diferencial una entidad relativamente reciente en la patología humana, la erlichiosis humana, que puede ser responsable igualmente de una vasculitis difusa.
Aparte de las rickettisiosis, excepcionalmente habrá que plantearse el diagnóstico diferencial con otras enfermedades infecciosas víricas o bacterianas que cursen con fiebre y exantema por tener cuadros clínicos-evolutivos muy bien definidos. No obstante, se incluye otras dos entidades, con creciente aumento de su frecuencia :
Enterovirosis no poliovirus
(Fiebre + exantema +incidencia estacional. Exantema poco específico, totalmente diferenciado del exantema botonoso. Sin escara de inoculación. Otros síntomas llamativos: digestivos, herpangina, pleurodinia, meningitis).
Acrodermatitis papulosa infantil
(Exantema papulo noduloso, también de progresión ascendente, pero con localización predominante en cara, zonas glúteas, dorso de manos y pies, sin práctica afectación del tronco. Habitualmente cursa sin fiebre).
Respecto a la infección meningocócica, que en ocasiones debuta con fiebre y un exantema maculo-papuloso que recuerda al de la fiebre botonosa, el diagnóstico sólo se plantearía si la presentación se da en los meses de verano (incidencia estacional poco frecuente en dicha infección) y no en fases más avanzadas, ya que las características evolutivas de esta enfermedad son muy típicas.
Pronóstico
A diferencia del adulto, donde se describen más complicaciones y casos de evolución fatal, en la infancia el pronóstico es muy benigno. Probablemente la afectación hepática (33%), de curso anictérico y remisión rápida, y una vez pasada la fase aguda, se puede considerar la complicación más frecuente.
Medidas contra vectores y reservorios
- Garrapatas: ropas impregnadas con repelentes o bien insecticida residuales en zonas de mucha incidencias.
- Perros y roedores: actuaciones de sanidad veterinaria.
Medidas en el ser humano
- Higiene máxima, la garrapata sólo transmite la infeccion si está varias horas en contacto con el hombre.
Tratamiento
Se acepta unánimemente la eficacia del tratamiento antibiótico para acortar notablemente la duración de la fiebre y síntomas acompañantes.
Actualmente el tratamiento de elección es la doxiciclina (mayor eficacia respecto a terramicina y cotrimoxazol).
Otras alternativas terapéuticas (eritromicina, otros macrólidos) no han demostrado mayor eficacia. Asimismo esta buena respuesta condiciona que otras alternativas como el cloranfenicol (de gran eficacia también) y las quinolonas, de uso poco habituales en pediatría, no sean consideradas en la practica.
En cuanto a la duración del tratamiento, es variable. En todo caso, el objetivo es establecer una pauta corta en el uso de la doxiciclina 9, 10 .
La pauta que se propone actualmente es: 3 dosis de doxiciclina, de 2 mg/kg/cada 12 horas. Hoy se está comprobando que con una dosis única de 4 mg/kg/día (o 2 dosis de 2 mg/kg/día, cuando no es tolerada la dosis anterior) la respuesta terapéutica puede ser puede ser igual de eficaz.
Véase también
Enfermedades producidas por animales domésticos Garrapata
