Fractura tipo Le Fort III
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Fractura tipo Le Fort III es el tipo más grave de fracturas del maxilar asociadas a otros huesos, y en ellas están interesados todo los huesos del tercio medio de la cara. También pueden presentarse con separación de ambos maxilares. En estas fracturas existe una verdadera disyunción craneofacial, y es en ellas donde más se aprecia la facies de cara de plato.
Sumario
Manifestaciones clínicas
El interrogatorio permitirá conocer el tipo de trauma y su intensidad, lo cual proporciona la primera idea de la clase de lesión ante la cual nos encontramos. Debe investigarse si existe o no parestesia o anestesia en la zona inervada por el ramillete infraorbitario, ante la sospecha de fracturas maxilomalares.
Examen físico
El examen estará orientado en primer lugar a la inspección de las lesiones, lo cual resulta suficiente en ocasiones para establecer un diagnóstico precoz en los casos de traumas del tercio medio. Es en estas fracturas donde más se compromete la estética facial.
En las fracturas nasales se observará epistaxis y deformidad de la región, al igual que en las fracturas del componente maxilomalar. En las fracturas maxilomalares también encontramos equimosis subconjuntival y periorbitaria, lo cual constituye un signo patognomónico, y en las fracturas más graves, que interesan el suelo orbitario, se puede observar el descenso del globo ocular, enoftalmía y diplopía.
Las fracturas del maxilar hacen que se establezca una maloclusión evidente en los pacientes dentados.
En los tipos Le Fort II y III encontramos todo el conjunto de síntomas hasta aquí expuestos, además de la posible rinorrea de líquido cefalorraquídeo por fractura de la lámina cribosa del etmoides.
Palpación
La palpación de las áreas sospechosas de fractura permite detectar la movilidad y crepitación en algunos casos, y también escalones óseos que corresponden a la falta de continuidad del hueso. La exploración debe comenzar por los huesos propios de la nariz, para lo cual se tomarán estos entre los dedos índice y pulgar de la misma mano. Ante la sospecha de fractura de los tipos Le Fort II y Le Fort III, se puede tomar el maxilar con lon los dedos de la mano derecha y movilizarlo. Los dedos de la mano izquierda se colocan sobre la sutura frontonasal para inmovilizar la cabeza del paciente y además para determinar si existe movilidad o no a este nivel.
Investigaciones complementarias
La radiografía es un elemento fundamental en el diagnóstico de las fracturas del tercio medio, pues los traumatismos en esa región producen rápidamente un gran edema en la cara, el cual enmascara muchos de los síntomas señalados. Una proyección de Waters será suficiente para el diagnóstico en la mayoría de los casos de fracturas del tercio medio de la cara, aunque en las fracturas nasales también es útil una vista lateral con técnica blanda. Las películas dentales de tipo periapical deben usarse ante fracturas alveolares, por se las únicas que proporcionan un detalle minucioso en este tipo de fractura.
Diagnóstico
Ante la sospecha de fracturas nasales es importante determinar los antecedentes traumáticos del paciente y la existencia de deformidades antiguas que puedan implicar confusión en el diagnóstico. Lo mismo puede ocurrir con las fracturas malares y de los arcos cigomáticos, aunque en menor medida.
Las maloclusiones, sobre todo las mordidas abiertas tanto anteriores como posteriores, deben tener en cuenta en el diagnóstico diferencial con respecto a las fracturas maxilares. Las fracturas de los tipos Le Fort II y Le Fort III realmenete no ofrecen grandes dudas para el diagnóstico.
Complicaciones
Las mayores complicaciones de estas fracturas surgen a concecuencia de un tratamiento postergado. Esto ocurre en algunas ocaciones por negligencia del cirujano, y en otras, condicionado por las circunstancias, como es el caso de las fracturas de los tipos Le Fort II y III que muchas veces presentan, lesiones cerebrales asociadas que obligan a que el tratamiento de las lesiones maxilofaciales sea pospuesto. Los defectos residuales más frecuentes en las fracturas del tercio medio de la cara son los dos de tipo estético, además de los que pasamos a enunciar: las fracturas nasales pueden dejar como secuela una dificultad respiratoria por desviación del tabique con la consiguiente repercución sinusal; las malares y las del arco cigomático, cuando no son tratadas debidamente, pueden provocar anquilosis a nivel de la apófisis coronoides.
Curso y pronóstico
Las fracturas del tercio medio de la cara evolucionan hacia la consolidación mucho más rápidamente que las mandibulares.
Las de los huesos propios de la nariz y las del arco cigomático necesitan aproximadamente 2 semanas. Las de los tipos Le Fort II y Le Fort III requieren por lo general una fijación entre 4 y 5 semanas.
Cuando estas fracturas reciben un tratamiento precoz, tienen un pronóstico favorable, pues consolidan rápidamente, hecho que, por otra parte, pueden ser inconveniente cuando hay que posponer el tratamiento por alguna circunstancia.
Tratamiento
El tratamiento de estas fracturas es quirúrgico en la mayoría de los casos, con la sola excepción de las del arco cigomático, las cuales no ocasionan problemas estéticos ni funcionales apreciables. Cuando estas fracturas involucran el maxilar, como es el caso de las de Le Fort I, Le Fort II y Le Fort III, y especialmente si se trata de un paciente dentrado, la reducción tiene que ser sobre la base de la restitución de la oclusión, por los mismos motivos que analizamos en las fracturas mandibulares. Esta reducción se logra casi siempre por medio de fijaciones craneomaxilares con alambres, que puede ser capelinas cefálicas de yeso o arcos metálicos craneales.
Fuente
- Álvarez Cambras, Rodrigo, et. al. (1985): Tratado de cirugía ortopédica y traumatológica (tomo I). La Habana: Pueblo y Educación, 1985.
- Roca Goderich, Reinaldo, y coautores: Temas de medicina interna. La Habana: Pueblo y Educación, tercera edición.
