Fractura diafisaria de la tibia

Fractura diafisaria de la tibia.

La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso.

Definición

Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia, aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso-metafisiario proximal, y la inferior con el plano diáfiso-metafisiario distal.

Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior, corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del límite inferior, corresponden a fracturas de la metáfisis distal o del pilón tibial; más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).

Etiología

Las siguientes son causas comunes de fracturas óseas:

• Caída desde una altura.
• Accidentes automovilísticos.
• Golpe directo.
• Maltrato infantil.

Fuerzas repetitivas, como las que se presentan cuando una persona corre, pueden ocasionar fracturas por estrés en los pies, los tobillos, la tibia o la cadera.

Clasificación

Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores:

Según el estado de la piel

Fracturas cerradas: (Que también se conoce como fractura compuesta) Son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido dañada. Fracturas abiertas: (Que también se conoce como fractura simple) Son aquellas en las que se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos óseos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y los tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado actúa desde dentro, desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el exterior.

Según su localización

Los huesos largos se pueden dividir anatómicamente en tres partes principales:

• La diáfisis es la parte más extensa del hueso, que corresponde a su zona media. Las epífisis son los dos extremos, más gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulación.
• Las metáfisis son unas pequeñas zonas rectangulares comprendidas entre las epífisis y la diáfisis. Sobre ellas se encuentra el cartílago de crecimiento de los accidentes de niños en el hogar.

Así, las fracturas pueden ser, según su localización:

• Epifisarias: (Localizadas en las epífisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extraarticulares. Cuando la fractura epifisaria se produce en un niño e involucra al cartílago de crecimiento, recibe el nombre de epifisiólisis.
• Diafisarias: (Localizadas en la diáfisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior.
•  Metafisarias: (localizadas en la metáfisis). Pueden afectar a las metáfisis superior o inferior del hueso.

Según el trazo de la fractura

• Transversales: La línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.
• Oblicuas: La línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso.
• Longitudinales: La línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso.

En «ala de mariposa»: Existen dos líneas de fractura oblicuas, que forman ángulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular.

• Conminutas: hay múltiples líneas de fractura, con formación de numerosos fragmentos óseos.

En los niños, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura:

• Incurvación diafisaria: No se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha producido es un aplastamiento de las pequeñas trabéculas óseas que conforman el hueso, dando como resultado una incurvación de la diálisis del mismo.
• En «tallo verde»: El hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso.

Según la desviación de los fragmentos

• Anguladas: Los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura forman un ángulo.
• Con desplazamiento lateral: Las dos superficies correspondientes a la línea de fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos.
• Acabalgadas: Uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado.
• Engranadas: Uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.

Según el mecanismo de producción

• Traumatismo directo: La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura de cúbito por un golpe fuerte en el brazo.
• Traumatismo indirecto: Lafractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura del codo por una caída sobre las palmas de las manos.
• Contracción muscular brusca: En deportistas y personas con un gran desarrollo muscular se pueden producir fracturas por arrancamiento óseo al contraerse brusca y fuertemente un músculo determinado. También se han observado fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electroshok.

Síntomas

• Dolor intenso.
• Impotencia funcional, aunque el peroné esté indemne.
• Edema.
• Equímosis.
• Crépito óseo con los intentos de movilizar la pierna.
• Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal.
• Movilidad anormal de los fragmentos.
• Bulas, generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de graves caracteres.

Diagnóstico

El médico hace el diagnóstico con un examen físico y exámenes de diagnóstico. Durante el examen, el médico obtiene una historia médica completa y pregunta cómo se produjo la lesión. Los procedimientos de diagnóstico pueden incluir los siguientes:

• Rayos X
• Imágenes por resonancia magnética.
• Tomografía computarizada.

Tratamiento

Abordaremos este aspecto, por razones prácticas, en dos momentos de la evolución:

1. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente.
2. Tratamiento definitivo.

Tratamiento de suma urgencia

Corresponde a un momento crítico, dramático por las circunstancias en que ha sucedido el accidente, por la inquietud angustiosa que trae consigo, además del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente.

Debe considerarse además que es frecuente que, de la conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte, dependa la evolución futura de la enfermedad. Exposición del foco, compromiso vascular o neurológico, shock, dolores indebidos, etc., suelen ser las consecuencias de una toma de decisión errada.

Tratamiento ortopédico

1. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. El peso mismo de la pierna actúa alineando y reduciendo la fractura.
2. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla.
3. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas.
4. Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral, antero posterior y rotación.
5. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). Se controla y corrige los ángulos del pie, evitando la posición en equino, en varo o valgo; se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación, varo-valgo y ante o recurvatum.
6. Fraguado el yeso que inmoviliza el pie, se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo).
7. Control radiográfico de la posición de los fragmentos.
8. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión; entonces, se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo).
9. Enfermo hospitalizado:

• Pierna elevada.
• Control clínico permanente.
• Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso.
• Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie, cuádriceps y cadera.

    10. Alta cuando: 

• Se haya comprobado que no hay edema.
• El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción.
• No haya molestias derivadas del yeso.

Complicaciones

Las complicaciones en un sujeto fracturado pueden ser de muy diversa índole. Inicialmente debemos distinguir las complicaciones inmediatas, es decir, el daño que pueden haber sufrido los tejidos circundantes a la fractura, y las repercusiones que éstas puede tener para el paciente. Podemos encontrarnos una hemorragia importante que ponga en peligro la vida del individuo, en cuyo caso el tratamiento de la fractura pasará a un segundo término. Puede aparecer una infección, en el caso de fractura abierta, etc. Pueden existir complicaciones derivadas del reposo prolongado (neumonía, trombosis, etc.) o de la propia intervención quirúrgica.

Complicaciones inmediatas

• Shock traumático: Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ó más litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolémico.
• Lesiones neurológicas: Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio. Son clásicos los ejemplos:
• Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral.
• Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. Lesión de la médula espinal en fractura de columna.
• Lesiones vasculares: Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Ignorar la complicación o descuidar su evolución, genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial.
• Espasmo arterial traumático: Sea por la contusión que provocó la fractura, por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.
• Contusión arterial: Con trombosis por ruptura de la íntima, que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. Compresión, desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil), fístula arteriovenosa. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales:
• Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur, desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos.
• Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal.
• Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero.
• Fractura expuesta: Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura.
• Alteraciones de la consolidación: Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura:
• El retardo de la consolidación.
• La pseudoartrosis.

Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatología, evolución, pronóstico y tratamiento.
Pero las complicaciones más frecuentes derivadas de la propia fractura, como tales, son las siguientes:

• Retraso o defectos en la consolidación: Puede existir una consolidación lenta o una consolidación defectuosa, o incluso una consolidación en mala posición, o con acortamiento, con lo que el miembro fracturado no recuperará toda su función.
• Rigidez articular: Es una complicación frecuente, debida a la inmovilización prolongada de las articulaciones colindantes con la fractura. Estas articulaciones anquilosadas suelen necesitar de ejercicio y rehabilitación para recuperar toda su movilidad. En ocasiones aparecen zonas de miositis osificante , que son zonas de músculo que se transforman en hueso alrededor del foco de fractura, impidiendo un correcto funcionamiento muscular. Se produce más frecuentemente en el codo, aunque también en el hombro, cadera y rodilla.
• Osteítis y osteomielitis: Son infecciones del hueso, más frecuentes en las fracturas abiertas (aunque raro, también pueden aparecer en fracturas cerradas, por diseminación de los gérmenes a través de la sangre).
•  Formación de un callo óseo: (Proceso normal de consolidación de una fractura) excesivamente grande, que puede comprimir las estructuras vecinas, causando molestias más o menos importantes.
• Lesiones de los vasos sanguíneos: Que pueden dar lugar a trombosis arteriales, espasmos vasculares y a la rotura del vaso, con la consiguiente hemorragia. Este tipo de lesiones puede provocar también gangrena seca, debida a la falta de irrigación del miembro afectado.
• Estiramientos, compresiones y roturas nerviosas, que se pondrán de manifiesto con trastornos de la sensibilidad y alteraciones de la motilidad y la fuerza musculares.
• Cuando la fractura ha sido articular, puede dejar como secuelas: artritis, artrosis y rigidez posterior de la articulación.
• Las fracturas que afectan al cartílago de crecimiento en los niños pueden ocasionar la detención del crecimiento del hueso fracturado.
• Infección de la zona fracturada, cuando en ella se ha producido herida.

Complicaciones tardías

• Enfermedad tromboembólica.
• Retracción isquémica de Volkman.
• Atrofia ósea aguda de Südeck.
• Necrosis ósea avascular.

Véase también

• Esguince de tobillo.
• Fractura
• Espolón calcáreo

Fuente

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