Fractura trocantérica
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Fracturas Trocantéricas. Se emplea para incluir cualquier fractura de la parte extracapsular del cuello del fémur hasta un punto situado a 5 cm por debajo del trocánter menor. Este grupo de fracturas comprende: la fractura intertrocantérica, la pertrocantérica y la subtrocantérica.
Sumario
Clasificación
Para clasificar las fracturas trocantéricas se han tomado en consideración los criterios de Boyd y Griffin al respecto. Su clasificación es de valor para la selección del tratamiento y para estimar el pronóstico.
- Tipo 1: Fractura que se extienden a lo largo de la línea intertrocantérica, desde el trocánter mayor hasta el menor.
- Tipo 2: Fracturas conminutivas. La línea de fractura principal se orienta a lo largo de la línea intertrocantérica pero con múltiple fractrura de la cortical.
- Tipo 3: Fracturas basicamente subtrocantéricas y que tienen, por lo menos, una línea de fractura que pasa a travez del extremo proximal de la diáfisis, inmediatamente por debajo del trocánter menor y a nivel de este. Está asociada a un grado variable de conminución.
- Tipo 4: Fracturas de la región trocantérica y proximal de la diáfisis con línea de fracturas en, por lo menos, 2 planos.
Etiopatogenia
Mecanismo de producción: Las fracturas trocantéricas, al igual que las fracturas del cuello del fémur, ocurren en ancianos. La mayoría de las veces son causadas por accidentes en el propio domicilio, como caídas al tropezar o resbalar. El mecanismo de producción de las fracturas trocantéricas se debe a una rotación externa violenta de la extremidad y raramente a una rotación interna forzada.
Manifestaciones clínicas y examen físico
En estos pacientes hay dolor a nivel de la cadera afecta, también se presenta aumento de volumen por hematoma, y equimosis.
El miembro se presenta en rotación externa de 90 grados al colocar su borde externo sobre el plano de la mesa. La movilidad activa es imposible, y la pasiva causa intenso dolor.
No se debe buscar crepitación en estos casos, por el intenso dolor que se provoca y por la posibilidad de producir más daños vasculares.
Los trazados y las líneas de referencia de la cadera muestran la ascención del trocánter mayor. Al realizar la mensuración del miembro se nota un acortamiento manifiesto.
Investigaciones complementarias
Radiología: Se deben realizar radiografías de cadera en dos vistas anteroposterior y lateral, para clasificar el tipo de fractura y poder indicar el tratamiento adecuado. Además, se deben indicar exámenes complementarios para el estudio general del paciente.
Diagnóstico
Diagnóstico positivo
Se realiza a partir del cuadro clínico y de las radiografías.
Diagnóstico diferencial
Debe establecerse con respecto a la fractura de cuello de fémur, la luxación de cadera, las contusiones y los esguinces.
Curso y pronóstico
Aunque un gran número de fracturas trocantéricas consolidan con un tratamiento adecuado, a veces se presentan algunas complicaciones que entorpecen el pronóstico, como son las seudoartrosis. Además, debido a que comúnmente ocurren en ancianos por encima de los 60 años, el índice de mortalidad es elevado.
Tratamiento
Las fracturas de la cadera deben enclavarse con urgencia, preferiblemente en las primeras 12 horas despúes del accidente.
Casi todas las fracturas del tipo 1 y 2 pueden reducirse perfectamente por tracción suave y abducción en rotación media externa, seguidas de una rotación interna suave pero continua. Luego se fijan ambos pies en los soporta-pies de la mesa, y se aplica suficiente tracción para hacer que se recupere la longitud de los miembros y el ángulo normal entre la diáfisis y el cuello. Se coloca la cadera afecta en abducción de 20 o 30 grados y se controla la reducción por rayos X.
El enclavijado debe realizarse con clavo de Jewet o de Smith-Petersen. En las fracturas conminutivas peritrocantéricas o subtrocantéricas (tipo 2, 3 y 4), a menudo es imposible engranar las superficies fractrurarias, pues los fragmentos no tienen la misma rotación, muchas veces es necesario corregir dicho desplazamiento observándolo directamente mediante la exposición de la fractura.
En las fracturas tipo 4 es preciso efectuar la fijación en 2 planos, ya que estas fracturas son muy inestables, además de que presentan muchos desplazamientos y con frecuencia seudoartrosis.
Complicaciones
Las complicaciones generales son las mismas que en la fractura del cuello del fémur. En cuanto a las complicaciones locales, la necrosis avascular de la cabeza es excepcional, pero se presenta con frecuencia la seudoartrosis y la pérdida de la reducción, sobre todo en las fracturas inestables. En algunos casos también, se ha podido observar la ruptura del clavo, o el aflojamiento del tornillo de compresión del clavo.
Fuente
- Álvarez Cambras, Rodrigo y coautores, 1985. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológica. Tomo I. Editorial Pueblo y Educación, 1985.
