Micosis subcutáneas: Cromomicosis
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Micosis subcutáneas: Cromomicosis
Constituyen un grupo heterogéneo de micosis dentro de las que podemos mencionar el micetoma, la cromomicosis, la esporotricosis, la rinosporidiosis y la lobomicosis. Las mismas presentan características comunes como son:
- . Producen lesiones que afectan principalmente la piel, tejido celular subcutáneo, músculos y huesos.
- . Generalmente son el resultado de la implantación del hongo en un traumatismo primario de la piel.
- . Su localización más frecuente es a nivel de las extremidades, especialmente las inferiores.
- . Por lo general, la infección permanece circunscrita al sitio de inoculación o se disemina muy lentamente al tejido circundante.
- . Las especies involucradas generalmente son saprófitos ambientales y el cuadro es debido a la interrelación entre la reacción de defensa del hospedero y la relativa virulencia del hongo.
Sumario
Descripción general
La cromomicosis es una afección micótica crónica de naturaleza granulomatosa con preferencia por los miembros inferiores, aunque también puede aparecer en los miembros superiores, cara, abdomen, etc. Ataca todas las capas de la piel sin llegar al plano muscular, aunque se han descrito casos con localización profunda y otros con afectaciones sistémicas.
Es también conocida como cromoblastomicosis (se prefiere el uso de cromomicosis sobre cromoblastomicosis debido a que los organismos causales no producen blastosporas o esporas asexuales), dermatitis verrucosa, enfermedad de Fonseca, enfermedad de Pedroso y Lane, entre otras. Es una enfermedad causada por varias especies de hongos de la familia dermatofitáceos (de coloración oscura).
Se describió por primera vez en Brasil (1911-14) por el médico alemán residente en Brazil Max Rudolph. El término fue usado por primera vez por Terra et al. en 1922.
Magnitud del problema
Se han reportado casos en todas las regiones del mundo, siendo el mayor número proveniente de las regiones tropicales y subtropicales de las Américas, especialmente con temperaturas promedio anuales entre 25-28°C y poca elevación del terreno (inferior a 500 m). Brazil es el país que más reporta casos.
Cuba se encuentra también entre los países de mayor incidencia, ocupando el cuarto lugar de afectación. Es muy frecuente además en Costa Rica, República Dominicana y Madagascar.
Los agentes etiológicos son saprófitos en el medio ambiente, encontrándose de forma frecuente en el suelo, la vegetación en descomposición, y muy especialmente en la pulpa de la madera. Según la especie varían las condiciones óptimas de crecimiento, así el Fialosphora pedrosoi y Fialosphora verrucosa predominan en regiones húmedas, mientras que Cladosporium carrionii se desarrolla mejor en regiones semiáridas. Se plantea que la cromomicosis se presenta casi exclusivamente en los hombres (proporción 4:1), generalmente mayores de 20 años, relacionado con la práctica de labores agrícolas (campesinos, leñadores, granjeros). Existen pocos reportes en niños.
Cadena epidemiologica
- Agente causal:
Phialophora verrugosa, Phialophora pedrosoi, Phialophora compacta, Phialophora dermatitidis, Cladosporium carrioni y Phialophora gougerotii, todas especies de la familia de los dermatofitáceos.
- Reservorio:
Adicional, se encuentran en suelos y materia orgánica, incluyendo la madera. Raramente vectores mecánicos (insectos picadores).
- Puerta de salida:
No es aplicable al caso.
- Vía de transmisión:
Indirecta a través de vehículos de trasmisión (plantas).
- Puerta de entrada:
Artificial (mecánica), por ruptura traumática de piel y mucosas. La enfermedad se adquiere por inoculación traumática del hongo con astillas de madera, púas, etc; pero frecuentemente la historia del trauma es imprecisa por el tiempo que media entre éste y el inicio de la lesión. Hay reportes de ser causada esta micosis por la picada de insectos en pacientes inmunodeprimidos.
- Huésped susceptible:
Hombre sano. Se reporta que ciertas familias tienen una predisposición genética a desarrollar la infección si son expuestos al organismo, mientras que otros que carecen de ese factor hereditario se infectan con menos frecuencia, incluso al ser expuestos a un igual o mayor número de eventos. Así como ocurre con otras enfermedades micóticas, no se han reportado casos de transmisión de un humano a otro. Raramente se afectan los animales.
Periodo de incubación
De semanas a varios meses.
Periodo de transmisibilidad
No es aplicable.
Patogenia
Las lesiones se caracterizan por mostrar nódulos, verrugosidades y atrofia, de evolución crónica. Una vez inoculado el hongo en su estado saprófito, tarda varias semanas a meses en aparecer en la piel una lesión en forma de placa eritematosa y asintomática que luego se vuelve verrucosa. En los tejidos, el hongo parasitario desarrolla una forma característica, diagnóstica y patognomónica llamada corpúsculos fumagoides, células muriformes o cuerpos escleróticos de color pardo, los cuales son formas de adaptación para preservar una viabilidad muy prolongada.
La lesión progresa en absceso con tejido granulomatoso, de superficie irregular con hemorragias diminutas (visibles como puntos negros), ulcerativo y no contagioso. Conforme pasan los años, las lesiones tienen tendencia a la cicatrización dejando áreas atrofiadas e hipopigmentadas que pueden causar deformaciones irreversibles e invalidez parcial y localizada. Infecciones secundarias por bacterias pueden acompañar comúnmente a la micosis.
Características del agente
Son eucariontes, no fotosintéticos, inmóviles, con pared de quitina. Generalmente son aerobios. Pueden tolerar variaciones del PH entre 2-10, pero el crecimiento ideal se efectúa a valores de 7-8.
Requieren carbono, nitrógeno y otros elementos para su metabolismo. El carbono es utilizado para la síntesis de macromoléculas como los glúcidos, proteínas, lípidos y ácidos nucléicos. La oxidación de los mismos les proporciona energía. Además secretan enzimas como la amilasa, proteasa y lipasa que degradan a estos compuestos. El nitrógenos lo emplean, entre otras cosas, para la producción de quitina y glucosamida.
Cuadro clínico
Se describen topográficamente tres formas clínicas: localizada, diseminada y generalizada. Desde el punto de vista morfológico tenemos dos formas clínicas: en placa y nodular o tumoral (prevalece más). En Cuba se han clasificado por diferentes autores ocho formas clínicas: verrugosa o papilomatosa, tuberculoide, sifiloide, psoriasiforme, cicatrizal y lefantiásica, pseudoqueloidea y la linfangítica.
La topografía más habitual es en miembros (95%), siendo más frecuente en los inferiores (75%), con claro predominio hacia la parte dorsal del pie. También puede aparecer en tronco y más raramente en cara. La lesión se puede extender por contigüidad y rara vez por vías linfáticas o hematógena causando lesiones metastásicas a distancia del sitio de inoculación.
Se inicia como una pequeña pápula eritematosa. La lesión se extiende superficialmente dando aspecto de tiña del cuerpo y en término de meses o años genera nódulos eritematosos que se cubren de escamas y que evolucionan hacia placas verrucosas o de aspecto vegetante que se acompañan frecuentemente de ulceraciones y costras sanguíneas. En general la lesión es unilateral y asimétrica.
La sintomatología es variable; el 60% refieren prurito y dolor a la palpación. Las complicaciones más frecuentes se asocian a sobreinfección bacteriana que provocan ulceraciones, exudado y dolor; la deformación de la región por éxtasis linfática y la fibrosis pueden ocasionar impotencia funcional. No hay tendencia a la curación espontánea.
Diagnostico
El diagnóstico de esta afección se realiza por las características clínicas, pero siempre debemos de recurrir al laboratorio, quien nos da el diagnóstico de certeza; ya sea mediante el estudio micológico directo, el cultivo y el estudio histopatológico.
1. Estudio micológico directo: Consiste en la observación microscópica de las escamas obtenidas por raspado de los bordes activos de la lesión en una lámina con KOH al 30 %. El diagnóstico es sumamente rápido, fácil y económico. Se observan las llamadas “células fumagoides” (estructuras redondeadas de color pardo de paredes gruesas que pueden presentar un tabique central dándole aspecto de grano de café que aparecen solas o agrupadas). Esta imagen microscópica es la misma para todos los agentes causales de cromomicosis, por lo que es necesario el cultivo en medios micológicos que permitan la diferenciación entre las especies.
2. El cultivo: Se realiza sembrando las escamas o el material purulento de existir sobre agar Sabouraud, incubados a 25°C y a 37°C. Todas las especies que producen la cromomicosis crecen lentamente (de 10 - 40 días) y las colonias, entre todas las especies etiológicas, son macroscópicamente indistinguibles unas de otras: aterciopeladas, brillosas, radiadas y color de verde oscuro a negro. La identificación se efectúa por la esporulación distintiva de cada especie.
Las cepas de la cromomicosis pueden diferenciarse de probables contaminantes por medio de 2 pruebas: a) Térmica: Solo las especies de cromomicosis crecen a 37C. b) Licuefacción de la gelatina: Nada más lo hacen los hongos negros contaminantes y nunca los agentes de la cromomicosis. 3. Estudios histopatológicos o biopsias histológicas: Histopatológicamente en la epidermis se describe hiperqueratosis, acantosis o hiperplasia pseudoepiteliomatosa. En la dermis se presenta granuloma tuberculoide con células gigantes tipo Langhans y células fumagoides (en ausencia de estas últimas no se puede reafirmar el diagnóstico).
4. Otras pruebas: a) Serológicas: Las pruebas serológicas no se practican de manera rutinaria, aunque han sido encontrados anticuerpos precipitantes en sueros de pacientes, principalmente en crónicos. Las reacciones cruzadas son frecuentes al emplear antígenos de los diferentes agentes de cromomicosis. b) Estudios imagenológicos: Los Rx resultan de utilidad solo para los casos de metástasis y osteolisis.
Tratamiento
- Preventivo:
Debe instruirse a las personas en los medios rurales donde el padecimiento es más frecuente, sobre la necesidad de usar zapatos y utilizar ropa adecuada que prevenga de traumatismos cutáneos con materiales infectados, a partir de los cuales se produce la inoculación.
La educación del paciente encaminada a que solicite los cuidados médicos necesarios en forma temprana y oportuna son esenciales para evitar la diseminación del padecimiento que dificulta mucho el tratamiento eficaz y hace prácticamente imposible la curación.
- Medicamentoso:
Este padecimiento no suele poner en peligro la vida del paciente, pero si puede llegar a ocasionar invalidez del miembro o la región afectada. Una vez instaurada la enfermedad, se hace necesario que se inicie tratamiento lo más tempranamente posible. No obstante, las diversas formas de tratamiento suelen ser ineficaces por lo rebelde que resulta la curación de esta enfermedad.
En las etapas iniciales se recomienda la resección quirúrgica. En algunos casos más extensos es posible la radioterapia, la criocirugía o la electrodesecación por partes.
La aplicación local de dimetilsulfóxido y calor también ha dado resultados cuando el agente es C. carrionii.
Es útil la administración de 5-fluorocitosina (100-150 mg/Kg/d) durante varios meses,sola o asociada a 600 000 UI/día de vitamina D por vía oral cada 8 días. La anfotericina B por vía intravenosa es eficaz, pero con los grandes riesgo que con lleva su adminis tración prolongada. El ketoconazol (200-400 mg/día) es útil sobre todo ante P. verrucosa y el Itraconazol (200 a 400 mg/día), produce mejoría en el 60% de los casos por F. pedrosoi, deben administrarse cundo menos el triple del tiempo necesario para la curación clínica, y ese tiempo varía de 6 meses a 2 años.
El fluconazol en dosis de 100-4000 mg/d ha sido efectivo en algunos casos.
En general los mejores resultados se obtienen con la combinación de dos medicamentos.
No se han reportado casos de curas espontáneas.
Fuentes
Editorial Ciencias Médicas
MAESTRÍA EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Enfermedades tropicales mayores.
MAESTRANTE: Dr. Jerjes Ivan Gutiérrez López
Especialista de 1er Grado en MGI
Profesor Instructor.
Editorial Ciencias Médicas; 2009
