Neumonía por Pneumocystis carinii
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Neumonía por Pneumocystis carinii (NPC). De contradictoria taxonomía actual, es un eucarioto unicelular de amplia distribución geográfica, aunque no es capaz de crecer en cultivos para hongos ni responde a la terapéutica con antinfúgicos. Es por ello que su patogenia es poco conocida, se infiere una posible inhalación a través de las vías respiratorias en la infancia, con establecimiento de un saprofitismo pulmonar que en condiciones de inmunodeficiencia se reactiva. La disminución pulmonar conduce a una inundación alveolar por exudados, con disminución del agente tensioactivo y afectación del equilibrio V/Q (ventilación-riesgo).
Al inicio de la epidemia de SIDA, el 75 % de estos pacientes presentaba NPC, después de la profilaxis y de la terapia antirretroviral, estas cifras han disminuido notablemente.
Sumario
Resumen
Se sabe que el deterioro progresivo del sistema inmune en el SIDA, tanto en el nivel celular como humoral, junto al obligado papel de intercambio del sistema respiratorio con el medio externo, hacen que sea alta la incidencia de procesos pulmonares inflamatorios, infecciosos, así como tumorales en los enfermos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las neumonías por Pneumocystis carinii y bacterianas, así como la tuberculosis, son las más frecuentes en nuestros días, no obstante, otras entidades infecciosas también comprometen el árbol broncopulmonar. Fenómenos como saprofitismo y quihesencia, reactivación endógena, atípicidad, oportunismo, diseminación y formas graves que conducen a insuficiencia respiratoria aguda son el patrón común en estos enfermos. Se revisaron las diferentes neumopatías que afectan al paciente con SIDA así como la conducta diagnóstica y terapéutica más actual.
Manifestaciones clínicas
Son frecuentes la tos, la disnea, la fiebre y los escalofríos, así como el dolor retroesternal y la expectoración. Puede tomar un curso fulminante y de diseminación aguda o tener una evolución a la cronicidad. Aparece nemotórax en el 20 % de los casos y por ser la causa más frecuente en el SIDA, debe pensarse siempre en NPC ante este síndrome del aparato respiratorio.
Hay otros hallazgos en el examen físico, a veces estertores húmedos, y las sibilancias son raras. Se pueden comprobar taquipnea y signos de toxinfección.
La diseminación extrapulmonar es esencialmente al sistema hemolinfopoyético: ganglios, médula ósea, bazo e hígado. En formas avanzadas afecta riñones, glándulas suprarrenales, SNC, piel, oídos, tiroides y aparato gastrointestinal.
Manifestaciones radiológicas
Se detectan infiltrados alveolares difusos e intersticiales, a veces asimétricos e irregulares. En los casos de profilaxis previa, hay predominio de las lesiones hacia los lóbulos superiores, se detectan quistes subpleurales y neumotórax. Son raros el derrame, las lesiones endobronquiales y las adenopatías intratorácicas.
Estudios de laboratorio
El número de linfocitos CD4 + es valor predictivo del riesgo de NPC en pacientes infectados por el VIH, a partir de un valor inferior a 200 células CD4 +/mm3 el riesgo es mayor.
En la gasometría puede haber hipoxemia, hipocapnia e incremento del gradiente de oxígeno alvéolo-arterial (A-a). Se eleva la enzima LDH en más del 90 % de los casos, pero es poco específica, ya que esto puede ocurrir también en la tuberculosis y el linfoma.
Diagnóstico
Se realiza a través de la fibrobroncoscopia con lavado bronquioalveolar, así como biopsia transbronquial en las áreas donde se observan los signos radiológicos característicos.4,10 El esputo inducido con solución salina hipertónica es otra alternativa diagnóstica de elección en algunas series, no obstante, a veces el paciente no es capaz de tolerar o de cooperar en la obtención de la muestra mediante este proceder.10,11 En enfermos entubados puede usarse el lavado bronquiolveolar por catéter y en casos extremos se realiza el diagnóstico por biopsia a cielo abierto.
Tratamiento
El fármaco de elección es el sulfaprim o trimetoprim-sulfametoxazol. Los pacientes con SIDA tienen una mayor incidencia de reacciones adversas con el uso de este fármaco en relación con los enfermos seronegativos, se destacan entre ellas: el exantema, la fiebre, la hepatotoxicidad y la depresión de médula ósea. Constituye la droga de primera línea en la terapéutica de la NPC.
Cuando hay intolerancia al sulfaprim en la NPC grave, se utiliza el isetionato de pentamidina por vía endovenosa. Tiene efectos adversos como hipotensión, hipoglicemia o hiperglicemia, neutropenia, insuficiencia renal, prolongación del intervalo Q-T y otras arritmias graves hasta en el 50 % de los casos. El uso de este fármaco en aerosoles no es útil en la enfermedad activa.
