Reservorio ileoanal

Reservorio ileoanal

Reservorio ileoanal. El reservorio puede construirse con forma de S, de W o de J; esta última es la que más se emplea. Esta es una de las formas de completar la proctocolectomía total, que puede asociarse a una ileostomía terminal, si no se quiere la continencia, o a un reservorio ileal suturado al canal anal, si se busca la continencia y el tránsito por vía anal. Es una intervención arriesgada por el riesgo de dehiscencia de sutura y sepsis pélvica, pero que actualmente se realiza, casi siempre, tras una proctocolectomía. Su resultado funcional es variable en cuanto a la continencia y al número de deposiciones diarias, que puede oscilar aproximadamente entre 4 y 15.

Anotomia

El tracto digestivo es un tubo hueco que se extiende desde la boca hasta el ano y se encuentra recubierto con una membrana mucosa. A medida que el alimento viaja por este sistema, se le agregan enzimas que desintegran el mismo hacia una forma que puede ser absorbida e utilizada por nuestros cuerpos. La digestión comienza en la boca, donde se inicia la desintegración mecánica a través de la masticación. El alimento pasa entonces a través del esófago hacia el estómago, donde es desintegrado hacia una forma semi-líquida a través de los movimientos estomacales y la adición de enzimas. En este punto, el alimento es pasado hacia el intestino delgado, el cual se divida en tres secciones. Estas son el duodeno, que mide aproximadamente diez pulgadas, el yeyuno, que mide aproximadamente ocho pies, y el íleon, que mide aproximadamente doce pies. La digestión y absorción de los nutrimentos se lleva a cabo principalmente en el intestino delgado. Debe notarse que el proceso de la digestión y absorción es casi completo antes de que los productos de la digestión entren al intestino grueso. El intestino grueso mide aproximadamente cinco pies y es el responsable de la absorción de los líquidos y el almacenamiento de las heces. El recto, que mide aproximadamente ocho pulgadas, es principalmente un órgano de eliminación. Las paredes musculares del recto se expanden a medida que se llena de heces, dándote la sensación de querer evacuar. Después de una evacuación el recto se relaja. El recto es una bolsa elástica, como un globo, el cual se expande mientras se llena y se relaja cuando esta vacío. El ano, el cual contiene los músculos necesarios para el control de la continencia es el fin del tracto digestivo. Es importante recordar que la digestión y absorción de los nutrimentos se lleva a cabo en el intestino delgado. Por lo tanto, si es necesario retirar el intestino grueso debido a una enfermedad, el proceso digestivo normal permanece esencialmente sin cambios.

Indicaciones

• Colitis Ulcerosa - La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria del revestimiento del intestino grueso, incluyendo el recto. Los síntomas de esta enfermedad pueden incluir dolor abdominal tipo cólico y diarrea sanguinolenta junto con frecuencia y urgencia. La frecuencia de la diarrea puede ser hasta 25 evacuaciones por día. La enfermedad puede ser crónica o aguda y las personas con colitis ulcerosa tienen un riesgo mayor que el promedio para cáncer.
• Poliposis Familiar Intestinal (Poliposis Adenomatosa Familiar) - La poliposis familiar intestinal en una enfermedad de la herencia en la cual el individuo desarrolla una cantidad inusualmente grande de pólipos en el intestino grueso. Los pólipos son pequeñas proyecciones que crecen del revestimiento interno del intestino hacia el lumen. Estas personas demuestran pocos síntomas y la enfermedad se diagnostica en un chequeo de rutina o al seguir a individuos con un riesgo conocido. Si la enfermedad permanece sin tratamiento estas personas tienen un riesgo del 100% de desarrollar cáncer.

En ambas enfermedades solo se ve afectado el revestimiento interno o mucosa del intestino. Debido a que no se afectan las capas subyacentes, incluyendo los músculos, el músculo rectal, el esfínter, y los nervios del ano se pueden preservar. Esto le permite al individuo mantener el control sobre sus evacuaciones. La motivación personal también es una consideración importante en la selección de los pacientes. Es importante que la persona anhele la oportunidad de evitar una ileostomía permanente. Para lograr esto, el individuo debe estar bien informado y dispuesto a seguir las rutinas necesarias.

Contraindicaciones

• Enfermedad de Crohn - La enfermedad de Crohn es una condición inflamatoria que afecta el tracto digestivo entero, involucrando todas las capas del intestino. Debido al riesgo alto de enfermedad recurrente, no se debe utilizar el intestino delgado para construir el reservorio. Incontinencia Anal - Los individuos que tienen serios problemas con el control rectal no son candidatos para este procedimiento.
• Edad Avanzada - Los resultados óptimos con esta cirugía se han encontrado en el grupo de edad de 20-45 años, donde los individuos generalmente tienen el mejor control del esfínter anal. Esta función será analizada por tu cirujano durante tu valoración inicial.
• Obesidad - El procedimiento quirúrgico resulta ser más difícil en personas que están grandemente sobrepeso y que tienen una pared abdominal muy gruesa.

Alternativas quirúrgicas

La colitis ulcerosa y la poliposis familiar intestinal afectan solamente el revestimiento del intestino grueso y, por lo tanto, son curadas por los siguientes procedimientos quirúrgicos.

• Proctocolectomía Total con Ileostomía Terminal - Este procedimiento comprende la remoción completa del intestino grueso, incluyendo el recto y el esfínter anal. Esto resulta en la creación de un estoma permanente y la necesidad de utilizar un aparato externo. Por muchos años esta ha sido una de las pocas opciones disponibles para curar la colitis ulcerosa y la poliposis familiar intestinal. La mayor ventaja de este procedimiento es que generalmente se puede realizar como una operación de una única etapa. Permite volver pronto a la buena salud y las actividades normales.
• Bolsa de Kock - Esta es la remoción completa del intestino grueso, incluyendo el recto y el esfínter anal. Se construye un reservorio interno que debe ser drenado al insertar un catéter a través de un estoma abdominal en forma rutinaria, varias veces al día.
• Colectomía Total con Anastomosis Ileorectal - Este procedimiento comprende la remoción completa del intestino grueso. El intestino delgado se conecta después al recto, el cual se ha dejado intacto. La desventaja de este procedimiento es la posibilidad de recurrencia de la enfermedad en el recto. El individuo también requiere vigilancia continua para el riesgo de cáncer rectal.
• Colectomía Total con Anastomosis Ileoanal (pull-through) - Esta es la remoción del intestino grueso por completo y el revestimiento del recto. El intestino delgado se une directamente al ano. La desventaja de este procedimiento es una frecuencia de evacuaciones excesivamente alta que resulta en irritación de la piel perianal.
• Colectomía Total con Reservorio Ileoanal - Esta es la remoción completa del intestino grueso y el revestimiento interno del recto, dejando una bocamanga rectal. Este procedimiento preserva todos los nervios y músculos necesarios para el control y mantenimiento de la continencia. Este procedimiento es una cura para la colitis ulcerosa y la poliposis familiar intestinal. Se utiliza la última porción del intestino delgado para construir una bolsa interna. Esta bolsa tiene un pequeño tubo que se lleva a través de la bocamanga rectal y se une al ano. Esta bolsa puede ser construida en diversas formas. Las bolsas más comúnmente utilizadas son la bolsa en “S” y la bolsa en “J”. El cirujano escoge la mejor bolsa para ti durante la operación. Otras configuraciones de bolsa incluyen la bolsa en “W” y el reservorio lateral (lado a lado).

En las más de 200 bolsas ileoanalescreadas por los cirujanos colorectales del Grupo Hospitalario del Distrito de Calgary, se ha logrado una taza de éxito del 93%, y la satisfacción de los pacientes permanece muy alta. Sin embargo, existe la posibilidad de fracasar (7%). La mayoría de los fracasos se deben a un mal diagnóstico (enfermedad de Crohn), enfermedad persistente del intestino delgado (bolsitis) o complicaciones de la operación. En esta situación y después de un periodo de prueba de descansar la bolsa o la utilización de un medicamento, puede ser necesaria la cirugía para reparar la bolsa, remover la bolsa y crear una nueva, o convertir a una ileostomía permanente.

Etapas

Proctocolectomía total con ileostomía

La cirugía para la creación de una bolsa interna o reservorio puede realizarse en una, dos o tres etapas.

• Procedimiento de Una Etapa - En un procedimiento de una etapa, se retira el intestino grueso y el revestimiento rectal por completo. El reservorio es creado de los últimos veinte o treinta centímetros del intestino delgado y se une al ano sin una ileostomía temporera. Se ha encontrado también, en el pasado, que cuando se realiza la cirugía sin una ileostomía temporera para permitir que cicatrice la bolsa, hay un mayor riesgo de infección pélvica que generalmente lleva al fracaso de la bolsa. Por lo tanto, raramente se realiza un procedimiento de una etapa.
• Procedimiento de Dos Etapas - El procedimiento que más se practica es la operación de dos etapas en el cual se remueve el intestino enfermo y la mucosa o revestimiento rectal. Se construye un reservorio a partir de la porción terminal del intestino delgado y el tubo de salida se dirige a través de la bocamanga rectal y se une al ano. Se construye una ileostomía temporera en asa arriba de la bolsa la cual se extrae hasta el nivel de la piel a través de una abertura en al abdomen, separada de la incisión y generalmente en el lado derecho. Después de aproximadamente ocho a doce semanas, cuando la bolsa se encuentra sana y a prueba de fugas, se realiza la segunda operación. La ileostomía es llevada hacia abajo y se reestablece la continuidad del intestino. Las heces ahora pasan por el intestino delgado hacia el reservorio y salen por el ano.
• Procedimiento de Tres Etapas - En algunos casos de enfermedad severa o si el individuo se encuentra en estado de pobre salud física debido a enfermedad prolongada o si está con dosis altas de esteroides (un medicamento utilizada para tratar la colitis ulcerosa), el cirujano puede preferir operar en tres etapas. En la primera etapa, se removerá el intestino grueso, dejando el recto intacto. Se creará una ileostomía terminal. En la segunda etapa se removerá el revestimiento del recto inferior y se removerá el recto superior por completo. Se creará un reservorio, el cual se llevará a través del recto y se cocerá al ano. En esta ocasión se hará una ileostomía en asa en el sitio de la ileostomía terminal original. Después de aproximadamente ocho a doce semanas se quita la ileostomía y el paciente comenzará a utilizar el reservorio. La decisión sobre el tipo de cirugía que tendrás, de Una, Dos o Tres Etapas, será hecha por tu cirujano y comentada contigo. Realizar la operación en dos o tres etapas le da a la persona la oportunidad de vivir temporeramente con un estoma. El tiempo pasado cuidando y viviendo con un estoma le ofrece a la persona una perspectiva adicional en cuanto a la alternativa primaria del procedimiento del reservorio ileoanal.

Operación de dos etapas

Esta guía desglosará los puntos específicos de tu reservorio ileoanal. Recibirás información general relevante a tu cirugía por las enfermeras encargadas al ingresar al hospital.

• Etapa Uno. Este término se refiere a tu primera operación. Probablemente estarás en el hospital diez a catorce días.
• Antes de tu Cirugía. La visita inicial con tu Enfermera de Terapia Enteroostomal (TE) se lleva a cabo poco después de que ingreses al hospital. Sin embargo, puedes ser referido, por tu médico, para visitar a tu enfermera TE antes de tu ingreso al hospital. Esta visita antes de, o durante tu estancia hospitalaria esta diseñada para ser una sesión informativa. Está diseñada para ayudarte a tomar decisiones y para responder varias de tus preguntas y calmar tu miedo. En cualquier caso, tus padres, cónyuge, o algún otro ser querido son más que bienvenidos a estar presentes para tu instrucción preoperatoria. Se harán los arreglos para que recibas una visita de una persona de tu propia edad y sexo que ha tenido la operación. También recibirás libros y folletos para leer que serán útiles. Enseñanza Preoperatoria

1. . Un repaso de la anatomía y fisiología del tracto digestivo. (su apariencia y como funciona.)
2. Una descripción de las características del estoma y que esperar en cuanto a la función.
3. Una demostración tratante a los materiales de ostomía disponibles, su aplicación, fuente y costo.
4. Una charla sobre el efecto que tendrá una ileostomía temporera sobre tu dieta, medicamentos, higiene, sexualidad y la vida cotidiana en general.
5. Una vista de antemano de lo que debes esperar en cuanto a tubos, catéteres y bolsas cuando despiertes de la cirugía.
6. En esta ocasión, la enfermera TE marcará un sitio en tu abdomen donde estará el estoma. Te pedirá que te acuestes, te sientes y te pongas de pie, mientras observa los cambios en tu abdomen con respecto a los pliegues y cicatrices. Generalmente escogerá un sitio en el cuadrante inferior derecho que puedas ver adecuadamente para un fácil manejo. La marca está usualmente por debajo de la cintura para que las líneas de la cintura y los cinturones de la ropa no interfieran con el estoma o la bolsa. El estoma estará marcado con un pequeño tatuaje que no se despintará con el lavado durante la preparación cutánea preoperatoria y que será fácilmente identificado por el cirujano en el quirófano.
7. Preparación preoperatoria probable. Al ingresar al hospital se te realizará una radiografía de tórax y un ECG (estudio del corazón). Te sacarán sangre para hacer análisis de laboratorio y te solicitarán una muestra de orina. Te darán una preparación intestinal para vaciar el intestino de heces. Esta generalmente es dada en la forma de Citrato de Magnesio o GoLytely, una botella grande de laxante líquido que deberás tomar por completo. Esto con el propósito de tener el intestino lo más limpio posible para disminuir el riesgo de infecciones postoperatorias. Cumplirás con una dieta líquida por dos días hasta la medianoche la noche antes de la cirugía y luego no podrás tomar o comer nada hasta después de la operación.

Como requisito tomarás un baño con un jabón antibacteriano especial la noche antes y la mañana de la operación. Tu abdomen puede o no ser afeitado. Esto será en el piso de hospitalización o en el quirófano. Te canalizarán con una línea intravenosa la tarde antes de tu cirugía. Esto previene la deshidratación antes y durante la cirugía. Esta también permanecerá en su lugar por varios días después de la cirugía, hasta que puedas ingerir líquidos por vía oral. Antes de ir a la cirugía, se dan antibióticos por vía IV para disminuir los riesgos de infección después de la cirugía. En el quirófano, se coloca un tubo hacia tu vejiga para recolectar y cuantificar la cantidad de orina formada y la función renal. Este catéter permanece en su lugar por tres a cuatro días y te alivia de la incomodidad de tener que salir de la cama para vaciar la vejiga en lo primeros días después de la cirugía. Mientras estés en el quirófano, se colocara una sonda nasogástrica que pasará por tu nariz, a través de tu garganta y hasta tu estómago. Este tubo retira las secreciones de tu estómago que pueden causar nauseas y vómitos postoperatorios.

Cirugía

La duración de la cirugía varía de paciente a paciente y es determinada por su condición general y que tan complicada es la cirugía. Generalmente tarda de 2-3 horas y se compone de los siguientes pasos.

1. A través de una incisión que va desde dos pulgadas arriba del ombligo hasta justo por encima del hueso púbico, se remueven el intestino grueso por completo y el recto superior. En este momento se explora la cavidad abdominal por completo.
2. A través del ano, se remueve el revestimiento del recto junto con una porción del mismo, dejando intacto el ano por completo y una bocamanga rectal de cinco a siete centímetros. Esto preserva los nervios y músculos (esfínteres) necesarios para el control voluntario de las evacuaciones.
3. Se construye un reservorio a partir de la porción terminal del intestino delgado. Este será una bolsa en “S” o bolsa en “J” de acuerdo a la valoración del cirujano. La terminación del reservorio se lleva a través de la bocamanga rectal y se sutura al ano.
4. Finalmente, para permitir que todas las líneas de suturas en la bolsa y el ano se cicatricen adecuadamente, se construirá una ileostomía temporera. Esta será una ileostomía en asa o dividida (terminal).

Fuente

• https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/reservorio-ileoanal
• http://www.ostomy.org/