Síndrome de pseudoexfoliación del cristalino

Síndrome de pseudoexfoliación del cristalino Clasificación: Es un trastorno sistémico ocular.

Síndrome de pseudoexfoliación del cristalino. Manifestación ocular de un trastorno sistémico, caracterizado por una fibrilopatía exfoliativa, que aparece tanto en estructuras oculares como en piel y otros órganos viscerales. En ojos con síndrome seudoexfoliativo existe el riesgo acumulativo de elevación de la presión intraocular. Cuando se produce esta asociación se denomina glaucoma por pseudoexfoliación.

Síntomas

• Habitualmente asintomático.

Signos críticos

• Material pseudoexfoliativo: material fibrinogranular de coloración grisblanquecina en borde pupilar.
• Cristalino: material pseudoexfoliativo en superficie anterior del cristalino, conocida como imagen en diana (disco central, zona intermedia transparente y banda periférica bien delimitada, solo detectable bajo midriasis).
• Gonioscopia: hiperpigmentación trabecular (zona inferior), línea de Sampaolesi (casi patognomónica) y depósito de material seudoexfoliativo a nivel del trabéculo (se asemeja a la caspa).

Otros signos

• Córnea:

Material pseudoexfoliativo en endotelio, simula precipitados corneales inflamatorios.

Depósitos de pigmentos: difuso o en forma de huso de Krukenberg.

Disminución de células endoteliales en número y forma.

• Cámara anterior: en humor acuoso, seudouveítis por material seudoexfoliativo.
• Iris:

Atrofia del esfínter: transiluminación positiva.

Dispersión pigmentaria (puede precipitarse por midriasis o cirugía):

• A nivel del esfínter del iris (en espiral).
• A nivel de periferia (disperso).

Hemorragias en el interior del estroma (bajo midriasis farmacológica).

Sinequias posteriores.

• Cristalino:

Zónula: material pseudoexfoliativo en zónulas y procesos ciliares. Inestabilidad zonular.

Catarata nuclear.

• Vítreo: material pseudoexfoliativo en vítreo anterior de ojos afáquicos.

Protocolo de diagnóstico

1. Determinar agudeza visual mejor corregida.
2. Biomicroscopia con lámpara de hendidura para buscar signos anteriores.
3. Determinación de la presión intraocular (ajustando por paquimetría o evaluando por métodos no influidos, por ejemplo, tonometría de contorno dinámico).
4. Gonioscopia: típicamente el ángulo abierto, aunque en estadios avanzados la debilidad zonular puede ocasionar subluxación anterior del cristalino y cierre angular.
5. Evaluación clínica y estructural del nervio óptico (binocular y bajo dilatación): oftalmoscopia, biomicroscopia con lentes aéreos, fotografías, tomografía confocal y de coherencia óptica.
6. Estudio funcional del nervio óptico: ERG patrón y campo visual.
7. Biomicroscopia ultrasónica: confirma la apertura normal del ángulo camerular y puede demostrar la existencia de material pseudoexfoliativo, depositado en el borde pupilar, en la superficie posterior de la córnea o en el ángulo camerular.

Protocolo de tratamiento

El síndrome pseudoexfoliativo no requiere tratamiento, solo se monitorea la presión intraocular, estado del nervio óptico y campo visual. En los pacientes con glaucoma pseudoexfoliativo se determinará la opción de tratamiento de forma personalizada, igual tratamiento que el glaucoma primario de ángulo abierto, aunque la presión intraocular es de más difícil control.

Tratamiento médico

1. Betabloqueadores: timolol 0,5 % o betaxolol, 1 gota cada 12 h, si no hay contraindicaciones sistémicas.
2. Agonista selectivo alfaadrenérgico: brimonidina, 1 gota cada 12 h.
3. Inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica: dorzalomida, 1 gota cada 8 a 12 h.
4. Inhibidores sistémicos de la anhidrasa carbónica: acetazolamida, 250 mg, 1 tableta cada 6 a 8 h, asociado a cloruro de potasio, jarabe o tabletas.
5. Prostaglandínicos y análogos: latanoprost, travoprost o bimatoprost, 1 gota al día.
6. Tratamiento con láser: trabeculoplastia selectiva, de preferencia en ángulos abiertos. Iridotomía periférica Nd YAG láser (3 a 8 mJ) en ángulo cerrado, por subluxación del cristalino.

Tratamiento quirúrgico

1. Cirugía filtrante: trabeculectomía con o sin antimetabolitos.
2. Si asociado a catarata, subluxación anterior del cristalino: iridotomía periférica Nd YAG láser, previo a la extracción del cristalino con implante de lente intraocular.
3. Cirugía filtrante combinada con la extracción del cristalino.

En aquellos pacientes que tengan asociada una catarata, con indicación quirúrgica, se realizará la extracción del cristalino, teniendo en cuenta las posibilidades de riesgo por la presencia de sinequias entre el iris y la periferia de la cápsula anterior del cristalino, lo que pudiera llevar a la ruptura de la cápsula durante la cirugía. A pesar de la extracción del cristalino este glaucoma evoluciona de forma desfavorable, con mala respuesta al control de la presión intraocular.

Seguimiento

• SSE: exploración ocular cada 6 a 12 meses.
• Glaucoma seudoexfoliativo: cada 3 ó 4 meses. Evaluar el segmento anterior ocular, cifras de PIO, progresión o no del daño glaucomatoso mediante estudios estructurales y funcionales del nervio óptico.

Fuentes

• Libro Manual de diagnostico y tratamiento en Oftalmología, Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer"
• Libro "Oftalmologia, criterios y tendencias actuales". Autores: Marcelino Río Torres, Armando Capote Cabrera.
• www.oftalmo.com
• www.es.wikipedia.org