Tiroides y embarazo
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Tiroides y embarazo. Las enfermedades del tiroides no son raras en las embarazadas y se ha señalado que el embarazo puede poner de manifiesto la disfunción tiroidea. Durante la gestación se producen cambios fisiológicos que pueden simular el hipertiroidismo por referir la gestante nerviosismo, palpitaciones asociadas a taquicardia, piel caliente y sudorosa, pérdida de peso –con poco apetito-, lo cual lo diferencia del hipertiroidismo- y a veces se constata aumento de volumen de la tiroides. Otras veces están presentes síntomas que obligan a pensar en el hipotiroidismo: intolerancia al frío, constipación, sequedad de la piel y aumento de peso más allá de lo habitual. Durante la gestación tienen lugar cambios en la función tiroidea que pueden conducir a la aparición de bocio simple y a veces asociarse a hipotiroidismo.
Sumario
Hipertiroidismo
Diagnóstico
Se establece sobre la base de las manifestaciones clínicas existentes y las pruebas de la función tiroidea. Si la paciente es una hipertiroidea conocida, es importante conocer el grado de control de la enfermedad.
Manifestaciones clínicas
Aumento del índice de tirotoxicosis. Si la suma es igual o mayor que 20, estaremos en presencia de hipertiroidismo clínico. Si está entre 11 y 19 se sospechará la entidad y si es de 10 o menos, no existe la enfermedad.
Exámenes complementarios
Los valores normales de la concentración sérica de hormonas tiroideas y de las pruebas afines son los siguientes:
1. Determinación de T4t y T3t : 63.1-207.1 nmol/L y 2.0-3.6nmol/L, respectivamente.
2.- Determinación de CT3: 110.8 – 157.6 %.
3.- Determinación de los índices de T4t y T3t: 51.5 -159.5 % y 0.9 – 3.3 %, respectivamente.
4.- De no contar con los anteriores procederes, debe tenerse en cuenta PBI, cuyo valor normal es de hasta 10 ųg/dL en la embarazada normal.
T4 libre ═ __________T4 ó PBI_____________
Cap T3 de la proteína transportadora
Una forma de prevenir las complicaciones en la paciente hipertiroidea que desee fecundarse es el control pre-concepcional de la enfermedad.
Tratamiento
Medidas generales
1.- Reposo físico y mental. Debe estar condicionado por:
a) El grado de actividad física que desarrolla la gestante.
b) Si el hipertiroidismo está controlado o no.
c) Si presenta alguna complicación en la gestación.
2.- Dieta hipercalórica e hiperproteica, suplementada con vitaminas del complejo B y los antianémicos orales indicados a toda gestante.
3.- Sedación. De ser necesaria, sobre todo antes de lograr el control del hipertiroidismo. Se prefiere el fenobarbital en dosis hasta de 100 mg/día. Debe tenerse presente que, en ocasiones, el hipertiroidismo evoluciona con depresión y los ansiolíticos – diazepam- pueden agravarla.
No es obligatorio interrumpir la gestación por el solo hecho de ser hipertiroidea.
Tratamiento medicamentoso
Constituye el tratamiento de elección. Se emplean antitiroideos de síntesis (ATS) y sólo excepcionalmente β-betabloqueadores.
1.- Los ATS más utilizados son el propiltiouracilo, 50 mg, y el metimazol, de 5 mg, en dosis inicial de 300 ó 30 mg/día respectivamente. Esta dosis se modifica según el cuadro clínico y los exámenes complementarios. Cada mes es necesario reducir el antitiroideo en 50 ó 5 mg/día, respectivamente, hasta alcanzar la menor dosis que mantenga a la paciente eutiroidea. Se aconseja discreto grado de hipertiroidismo a fin de evitar que el hipotiroidismo se exacerbe o se atenúe, sobre todo al final de la gestación, lo cual exigirá modificaciones en la dosificación. Es importante informarle a la paciente que inicia el tratamiento con ATS, que si presenta: faringitis, fiebre, artralgias y sangramiento no necesariamente vaginal, debe suspender el medicamento, consultar inmediatamente y realizarse exámenes de sangre. En caso de agranulocitosis o trombocitopenia, cambiar de antitiroideo y pensar en el propranolol.
2.- β-bloqueadores. El empleado en estos casos es el propranolol. Se indica en casos de reacciones alérgicas a los ATS. La dosis es de 120 a 160 mg/día. Debe tenerse en cuenta las complicaciones que puede ocasionar: bradicardia fetal, placenta pequeña e hipoglicemia del recién nacido, entre otras.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía está indicada, al igual que en pacientes hipertiroideas no gestantes, en casos de: reacciones alérgicas al ATS y no ser deseable el tratamiento mantenido con propranolol, ante la posibilidad de malignidad, existencia de factores familiares y/o personales que hagan dudar del cumplimiento del tratamiento y ante manifestaciones compresivas. El tratamiento prequirúrgico será acorde con la causa que motive la indicación. La intervención se hará preferiblemente en el segundo trimestre. Posterior a la cirugía es necesario tener presente la posibilidad de hipotiroidismo e hipoparatiroidismo. La preparación para la cirugía puede ser con propranolol y lugol, 6-9 g/día, por 7 a 10 días. Si tomó iodo reactivo antes del embarazo, hay que hacer la interrupción. No debe producirse un embarazo hasta 6 meses después de la prueba. Si se emplean antitiroideos, se evitará la lactancia.
Valoración obstétrico-endocrinológica
1. Estas pacientes deben ser atendidas conjuntamente por especialistas en Obstetricia y en Endocrinología, en consultas habilitadas al efecto. Si la paciente está controlada y no presenta complicaciones endocrino-obstétricas, su seguimiento será el habitual, es decir, como en la gestante no hipertiroidea. De presentarse complicaciones, la frecuencia de consultas e incluso el ingreso, dependerán de la magnitud de dichas complicaciones.
2. La determinación de la α-fetoproteína puede estar alterada cuando hay trastornos de la función tiroidea, aunque hay que descartar la posibilidad de que sea secundaria a anomalías del tubo neural. Se realiza como en cualquier otra gestante.
3. En el trabajo de parto hay que tener presente la posibilidad de crisis tirotóxicas, muy rara si se ha tratado correctamente a la gestante. El tratamiento es una urgencia médica y consiste en:
a) Propranolol (1-2 mg. Por vía endovenosa, cada 4-6 horas).
b) Balance hidromineral correcto.
c) Solución saturada de iodo.
d) Medidas generales: antitérmicas y oxigenoterapia, de ser necesarias.
4. Chequear el desarrollo fetal para precisar bocio, hipotiroidismo o malformaciones.
5. Vigilar la exacerbación del hipertiroidismo en el posparto.
6. La lactancia no está permitida en estas mujeres, pues los ATS pasan la barrera placentaria y pueden bloquear el funcionamiento del tiroides fetal. El propranolol también pasa la barrera placentaria y dificulta la acción periférica de las hormonas tiroideas (HT) en el recién nacido y, por lo tanto, la lactancia está contraindicada en estos casos.
Hipotiroidismo
Se denomina así al cuadro clínico determinado por síntesis y liberación deficientes de hormona tiroidea. Aunque se describen varias formas de hipotiroidismo, la más frecuente es la primaria, es decir, cuando la lesión asienta en el tiroides. No está establecida su frecuencia en la gestación, pero no parece ser rara, al menos en nuestro medio. La gestación puede presentarse durante el hipotiroidismo ya conocido y tratado o éste puede manifestarse en la evolución de aquélla. Esta última situación resulta la más complicada pues, como se expresó al inicio, la gestante normal puede presentar manifestaciones clínicas que recuerdan el hipotiroidismo. La hipotiroidea no controlada, una vez embarazada, puede presentar complicaciones del embarazo, del parto y del producto de la concepción (PC), tales como: amenaza de aborto, aborto, pre-eclampsia, amenaza de parto pretérmino, distocia de la dilatación, muerte intraútero de causa no precisada, macrosomía y anomalías congénitas. Es importante que la hipotiroidea conocida inicie la gestación cuando esté eutiroidea, por lo cual se aconseja el control pre-concepcional de estas pacientes.
Diagnóstico
Se establece según las manifestaciones clínicas existentes y las pruebas de función tiroidea. En caso de hipotiroidismo conocido, es importante saber el grado de control de la enfermedad.
Manifestaciones clínicas
El hipotiroidismo se caracteriza por: constipación, somnolencia, astenia, intolerancia al frío, lentitud de acción, pérdida de memoria, bradicardia, así como piel seca y fría.
Exámenes complementarios
1. Determinación de la concentración sérica de TSH: elevada. Su valor normal fluctúa de 0,7 a 5,1 U/dL por RIA.
2. Si no es posible esta determinación, sería útil calcular los índices de T4t y T3t.
Conducta
Medidas generales
No es obligatorio interrumpir la gestación por el solo hecho de ser hipotiroidea. Se aplicarán las medidas generales correspondientes a toda gestante.
Medidas específicas Están dadas por la administración de hormona tiroidea (HT) en la dosis necesaria para revertir el hipotiroidismo (dosis sustitutiva). Cuando el hipotiroidismo es secundario a tiroidectomía total por cáncer tiroideo, la dosis será supresiva (para mantener inhibida la TSH). En nuestro país existen diversas preparaciones de hormona tiroidea. Sus equivalentes aproximados son:
Tiroides desecada............ 120 mg/día.
Tiroxina sódica ................ 150 ųg /día.
Liolebo B.......................... 1 tab/día.
La dosis mencionada se considera sustitutiva. En caso de que la paciente requiera dosis supresiva, se tratará de administrar la menor dosis posible para mantener inhibida la TSH. Como promedio, puede emplearse:
Tiroides desecada.............. 180 mg/día
Tiroxina sódica .................. 150 ųg/día
Liolebo B ........................... 1½ tab/día.
Si la paciente presenta complicaciones cardiovasculares, insuficiencia renal o gran toma del estado general por otras causas, es necesario comenzar con la mitad de la dosis e ir aumentándola progresivamente hasta alcanzar la necesaria. Si no presenta las complicaciones mencionadas, se comenzará el tratamiento con la dosis sustitutiva o supresiva.
Si la pacientes es una hipotiroidea ya conocida se establecerá la dosis de acuerdo con el estado clínico y la determinación de TSH o el cálculo del índice de T4t o de T3t.
Se tendrá en cuenta que durante la gestación es posible que los requerimientos de HT cambien y, por lo tanto, sea necesario reajustar la dosis.
Bajo ningún concepto debe suprimirse la administración de hormona tiroidea en la gestante con hipotiroidismo confirmado.
Valoración obstétrico-endocrinológica:
1. La gestante hipotiroidea debe ser atendida conjuntamente por especialistas en Obstetricia y en Endocrinología en una consulta creada al efecto. Si la paciente no presenta complicaciones endocrino-obstétricas su seguimiento será como con la gestante no hipotiroidea; se añadirán a las indicaciones el tratamiento específico y, de ser necesario, determinación de TSH u otras. De presentase complicaciones tanto endocrinas como obstétricas, la frecuencia de consultas, e incluso el ingreso, estarán supeditados a dichas complicaciones. La determinación de α-fetoproteína puede dar alterada por el déficit de hormonas tiroideas; no obstante, es necesario descartar la presencia de malformaciones del tubo neural, tal como está establecido.
2. Es necesario valorar la posibilidad de que el feto presente bocio, hipotiroidismo o hipertiroidismo.
3. La gestante hipotiroidea controlada no requiere tratamiento especial en el momento del parto, Éste, de ser necesario, estaría determinado por las condiciones que se presenten en dicho período. Lo mismo puede decirse de la no controlada, aunque las probabilidades de complicaciones son mayores en esta última.
4. Hay que tener presente que en el posparto es posible que el hipotiroidismo se exacerbe, lo cual obligará a reajustar la dosis.
5. Es permitida la lactancia en aquellas mujeres que toman dosis sustitutivas de hormonas tiroideas.
Bocio difuso eutiroideo
Se entiende como bocio difuso eutiroideo (BDE) al aumento de tamaño de toda la glándula tiroides de superficie regular, no asociado a hipotiroidismo o hipertiroidismo. Las causas son múltiples: tiroiditis auto-inmune, defectos de síntesis, bocio coloide u otras. Constituye la tiroidopatía más frecuentemente observada durante la gestación.
Diagnóstico
Manifestaciones clínicas
Es frecuente que el bocio sea detectado por la paciente o el médico durante la gestación, pero también puede ser conocida su presencia. Las manifestaciones clínicas pueden variar desde ninguna hasta presentar síntomas, ya señalados, que recuerdan tanto al hipotiroidismo como al hipertiroidismo, sin tener relación con los niveles sanguíneos de HT.
Exámenes complementarios En caso de dudas sobre el estado funcional, estaría indicada la determinación de TSH, si sospechamos la presencia de hipotiroidismo. Si se piensa en hipertiroidismo, debemos indicar T4t y T3t, así como CT3 para calcular los IT4t e IT3t. En caso de BDE los resultados serán normales.
Conducta
Medidas generales
Las habituales en toda gestante.
Medidas específicas
1. Si el bocio es pequeño, menos de 50 g. no es necesario indicar HT.
2. Si el bocio es mayor que 50 g. estará indicada la administración de HT en dosis sustitutiva. La dosis supresiva estará indicada en bocios voluminosos.
Valoración obstétrico-endocrinológica 1. La atención de estas pacientes puede ser en su área de salud. Si existe alguna complicación debe ser remitida a consulta de Tiroides y Embarazo. Posteriormente se procederá según conclusiones.
2. Debe tenerse presente que es posible que, durante la gestación, el bocio aumente de tamaño y que, de acuerdo con la causa, se produzcan cambios del eutiroidismo al hipotiroidismo.
3. No existe necesidad de cuidados especiales durante el parto.
4. El cuidado del producto de la concepción será igual que en cualquier gestante.
5. Si se ingiere dosis supresiva de HT, se recomienda no lactar.
6. Hay que tener en cuenta que es posible la aparición de hipotiroidismo en el neonato.
Nódulo único de la glándula tiroides
El nódulo único del tiroides se define como aumento circunscrito de la glándula, pero el resto es normal.
Diagnóstico
Manifestaciones clínicas
1. Estarán dadas por la constatación de un nódulo; el resto de la glándula será normal.
2. Pueden estar presentes desde antes de la gestación o constatarse durante ésta.
3. No cursa con hipotiroidismo y sólo muy raramente puede comportarse como un adenoma tóxico, en cuyo caso presenta manifestaciones clínicas de hipertiroidismo. El eutiroidismo es lo habitual.
Exámenes complementarios 1. Está contraindicada la realización de gammagrafía.
2. La presencia de nódulos puede confirmarse mediante ultrasonografía.
3. La indicación de T4t, T3t y CT3 sólo estará justificada ante la sospecha de adenoma tóxico.
4. Si se sospecha malignidad, se realizará biopsia con aguja fina del nódulo tiroideo.
Tratamiento
Medidas generales
No es necesario la aplicación de medidas especiales, salvo que presente hipertiroidismo (ver BTD o malignidad).
Medidas específicas 1. En caso de adenoma tóxico, se administrará antitiroideo de síntesis o propranolol en la forma señalada en hipertiroidismo.
2. En los demás casos se administrará hormona tiroidea en la dosis necesaria para mantener la TSH en dosis sustitutiva, salvo cuando exista sospecha de malignidad o si diagnosticada ésta la paciente no desea operarse, la dosis será supresiva.
3. Si la BAF indica malignidad, se debe operar e interrumpir la gestación.
Valoración obstétrico-endocrinológica
1. Las pacientes con nódulo único de la glándula tiroides pueden ser tratadas en el área, pero deben ser remitidas a la consulta de tiroides y embarazo en caso de presentar crecimiento del nódulo, sospecha de malignidad o hipertiroidismo.
2. El control de la gestación y del PC se harán como en cualquier gestante.
3. No se requieren cuidados especiales durante el arto ni en el posparto.
Nota
Consideraciones sobre algunas drogas empleadas en las tiroidopatías en la gestación y la lactancia:
Propranolol
Aunque es relativamente seguro durante el embarazo y no se han encontrado pruebas de efectos teratogénicos, su uso puede asociarse con la aparición de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), así como con parto pretérmino en pacientes susceptibles o con factores de riesgo. También puede aparecer bradicardia e, incluso, muerte fetal. En el neonato puede aparecer apnea, bradicardia, hipoglucemia, policitemia e hiperbilirrubinemia. Las dosis deben llevarse al mínimo permisible posible poco antes del parto para disminuir estos efectos adversos. El propranolol habitualmente es compatible con la lactancia natural.
Propiltiouracilo
El propiltiouracilo cruza la barrera placentaria y puede producir hipotiroidismo fetal moderado cuando se administra cerca del término del embarazo, acompañado de un bocio de pequeño tamaño. El propiltiouracilo habitualmente es compatible con la lactancia natural.
Metimazol
Su uso se ha asociado con aplasia cutánea neonatal. También pude producir bocio e hipotiroidismo fetal. Habitualmente es compatible con la lactancia natural.
Hormonas tiroideas
Se consideran seguras durante el embarazo y no se ha demostrado efectos teratogénicos asociados con su uso. Habitualmente son compatibles con la lactancia natural.
Fuente
Libro de Ginecología y Obstetricia. Profesor Consultante, José A. Oliva Rodríguez.
