Tromboembolismo Venoso
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Tromboembolismo Venoso. Es una entidad frecuente que comprende desde la trombosis venosa profunda (TVP) asintomático al tromboembolismo pulmonar (TEP fatal).
Sumario
Complicaciones
Presenta una incidencia 0,1% anual, pero que aumenta a 1% en los mayores de 60 años. Para minimizar los riesgos de TEP fatal, es crucial el diagnóstico apropiado y la terapéutica temprana. Recordemos que el TEP es la principal causa de muerte en algunos grupos de pacientes quirúrgicos. Las complicaciones a largo plazo incluyen el sme post-trombótico y el TEP recurrente.
Diagnóstico
Como el diagnostico clínico no es confiable, ante la sospecha de TVP, se requieren realizar pruebas diagnosticas. El Gold Standard es la venografía, la cual no se realiza de rutina por ser invasiva, requerimientos técnicos y riesgos del contraste. La ultrasonografía (US) por compresión en el método de elección con una sensibilidad y especificidad mayor al 95% para TVP. La sensibilidad cae por debajo del 70% para trombosis infra-poplítea, por lo que no se realiza de rutina ante la sospecha de trombosis a este nivel.
Se recomienda el seguimiento con US luego de una semana de un resultado normal, para detectar la posible extensión desde el sistema superficial al profundo. Si la prueba es nuevamente negativa, la progresión es muy poco frecuente. La venografía puede ser útil para confirmar el diagnóstico cuando el US sugiere TVP distal; cuando no puede realizarse el seguimiento por US; o presenta signos y síntomas altamente sugestivos, pero con resultados negativos en U.
Diagnóstico de TVP recurrente
Es particularmente difícil, por lo que se recomienda realizar US al término del período de anticoagulación para tener como referencia. En caso de quedar con un US positivo, el diagnóstico se hace por la demostración de extensión a otros segmentos venosos o un aumento del diámetro del segmento previamente comprometido. En este caso, el dímero-D positivo puede ayudar a discriminar el episodio como agudo. En caso de duda, el US seriado sin cambios y sin tratamiento, aleja la posibilidad de recurrencia.
La pletismografia por impedancia permite detectar el incremento de la resistencia al flujo. Es difícil de realizar en la práctica. Es de utilidad en la recurrencia dada la rápida normalización luego de un episodio. Como contrapartida presenta alta tasa de falsos negativos y positivos. La resonancia magnética (RMN) permite estudiar las venas iliacas y cava. Seria superior a la impedancia en el diagnóstico de recurrencia ya que se producen cambios en el trombo de acuerdo con la concentración de metahemoglobina. Su limitación es el costo.
Tratamientos
El objetivo del tratamiento es el alivio de los síntomas nada con la dosis, la edad y asociación con drogas antiplaquetarias. Trombocitopenia inducida por heparina: es imuno-mediada en la mitad de los casos. Aparece entre el dia 5 y 15 de tratamiento. Se debe sospechar cuando disminuye el recuento un 50% del basal o <100.000/mm3. Se asocia con fenómenos trombóticos. Por lo tanto debe realizarse controles de recuento plaquetario durante el tratamiento cada 3 días. Estos pacientes deben recibir agentes anticoagulantes alternativos, anticuangulantes orales o filtros en vena cava inferior.
Métodos
- Generales: Menor duración del acto quirúrgico, cirugía temprana, reducir el trauma de los tejidos, prolija hemostasia, anestesia peridural o regional, rápida movilización y egreso hospitalario, adecuada hidratación, interrupción de anovulatorios o TRH en el mes previo a cirugía programada.
- Mecánicos: Aumentan el flujo venoso, reduciendo la estasis en las piernas. Su principal beneficio es en pacientes con riesgo de sangrado y neurocirugia. Son mucho menos eficaces que los métodos farmacológicos, pero pueden asociarse a estos. Deben utilizarse con precaución en pacientes con arteropatía o neuropatía periférica. Requieren de cuidados de enfermeria.
-Medias de compresión graduada (MCG)
-Compresión neumática intermitente (CNI): produce compresiones de 10seg por min. Se coloca previo a la cirugía.
-Farmacologicos: están CI indicarlas antes de la cirugía en caso de requerír neuroanestesia.
-HNF: 5.000U SC c/12 u 8hs hasta completa deambulación, no requiere monitoreo.
-HBPM: para pacientes de alto o muy alto riesgo. No requiere monitoreo.
