Ulceras Micóticas
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Ucera Micotica . No es más que el tejido claro (transparente) de la parte frontal del ojo, la córnea. Una úlcera corneal es una erosión o úlcera abierta en la capa externa de la córnea y con frecuencia causada por infección.
Sumario
Causas
Las úlceras corneales suelen ser causadas principalmente por una infección con bacterias, virus, hongos o un parásito.
Tipo de Infección
Las infecciones micóticas oculares más importantes son: Celulitis orbitaria, Queratitis y Endoftalmitis. Los hongos penetran por tres vías fundamentales: Exógenos por trauma o cirugía, Endógenos por vía sistémica y por diseminación de tejidos adyacentes. Los hongos son ubicuos, pero la Infección ocular sólo tiene lugar cuando penetran accidentalmente las barreras normales del huésped.
Clasificación
1-Hongos filamentosos o Mohos 2-Septados: Fusarium, Aspergillus, Cephalosporium, Penicillium, Cladosporium, Curvularia, Alternaria Paecilomyces. 3-Afectan fundamentalmente a ojos normales tras una abrasión corneal o un traumatismo que implique algún tipo de sustancia vegetal. 4-No septados: Mucor, Rhizopus y Absidia 5-Antecedentes de patología ocular previa, inmunocompromiso. La exposición agrícola y los traumatismos producidos en el exterior no suelen ser factores predisponentes
Patogenia
La infección por hongos filamentosos es más frecuente en climas cálidos. En los climas fríos, la infección por levaduras es la más frecuente. Aproximadamente el 7% de los ojos sanos poseen hongos sobre los párpados o la conjuntiva en un momento u otro. La conjuntiva sana contiene hongos, las especies encontradas en individuos sanos incluyen: Cándida, Pencillium, Aspergillus, Rhodotorula, Cladosporium y Alternaria. Las defensas oculares proveen una protección adecuada, por ello las infecciones queráticas ocurren raramente en ausencia de un factor precipitante.
Factores predisponentes
- Lesiones de córnea con materia vegetal - Inmunocompromiso, como en el S. De Sjögren, eritema multiforme (cuadros en los que hay deficiencias en la respuesta inmune celular y en la producción de anticuerpos esencialmente Ig A), endocrinopatía, inmunodeficiencia, diabetes, alcoholismo, hipovitaminosis A. Ej. Cándida. - Defecto epitelial persistente, úlcera de estroma, infección por herpes simple, uso tópico de esteroides y utilización de lentes de contacto. Algunos hongos filamentosos parecen ser relativamente no inmunógenos, pueden proliferar ampliamente en la córnea sin producir una grave respuesta inflamatoria. Además, su gran tamaño inhibe la fagocitosis. Los esteroides tópicos pueden aumentar su replicación.Los hongos filamentosos tienen mayor probabilidad de producir queratitis en los portadores de lentes de contacto blandas afáquicas o estéticas, y las levaduras son más probables entre portadores de lentes terapéuticas.
Manifestaciones clínicas
Llama la atención por observarse un ojo tranquilo. Su inicio es Tórpido y la queratitis puede aparecer entre 2-3 semanas hasta 1 mes después del traumatismo. Generalmente los síntomas aparecen en 1-2 días. Los síntomas son similares a los de las úlceras bacterianas, excepto que son indolentes con mayor frecuencia. En los primeros estadíos, las lesiones pueden ser similares a una enfermedad Infiltrativa estafilocócica especialmente las próximas al limbo. Siempre se debe pensar en la etiología micótica ante un paciente que refiere antecedentes de traumatismo, defecto epitelial que cicatrizó y alrededor de 1 semana después se produce una úlcera.
Diagnóstico micológico
Diagnóstico directo
- Raspados corneales bajo LH, tomando muestra de los bordes y del fondo de la ulceración con un asa de platino.
- Para obtener material diagnóstico puede hacerse necesaria la queratectomía.
- La biopsia de córnea (postulada por Ishibashi) con LH o microscopio con trépano, ha mostrado superioridad sobre las muestras clásicas.
- La búsqueda de hongos o levaduras se puede efectuar:
- Gram (observación directa del hongo)
- Giemsa-PAS (muestra las paredes micóticas, es más apropiado para definir las estructuras de los hongos filamentosos).
- Existe un técnica de tinción de tejido para hongos: Técnica de Metenamina de plata de Gomori, que delinea las hifas como estructura negra definida contra un fondo verde pálido.
- Cultivos: la siembra debe realizarse en:
a. Medio de Sabouraud incubado a 25 °C (sin aditivo) b. Medio de Sabouraud adicionando antibiótico de amplio espectro (Cloranfenicol, Gentamicina). c. Medio de Sabouradu-Actidiona que inhibe la mayoría de los hongos implicados en oftalmología. d. Medio de Agar-Sangre incubado a 35 y 37 °C. e. Caldo con corazón de vaca a 25 °C con Gentamicina agregada.
Una vez aislado, la identificación se realiza en base a: aspecto microscópico, macroscópico, actitudes metabólicas y enzimática (oxonograma y zimograma) y en ciertos casos el estudio de la sensibilidad del germen in vitro (antifungigrama).
Diagnóstico indirecto
Las reacciones inmunológicas pueden practicarse explorando:
- La inmunidad celular: pruebas cutáneas como candidina, histoplasmina, coccidiodina, blastomicina.
- La inmunidad humoral utilizando reacciones de precipitación (ej, Cándida albicans), aglutinación e inmunofluorescencia.
Tratamiento
No se dispone del agente ideal (funguicida, carece de toxicidad, buena penetración en córnea). Hay que considerar el tratamiento médico y quirúrgico, ya que la infección fúngica puede ser rápidamente destructiva de la integridad ocular con afección corneal hasta la perforación, a lo que se une el problema en la forma de aplicación del medicamento.
Quirúrgico
Debridamiento regular con hoja del escalpelo o espátula de Kimura. Se plantea la queratoplastía perforante, tectónica-terapéutica asociado al tratamiento médico, con muy buenos resultados, si la lesión es de localización periférica y no hay respuesta al tratamiento médico. Se debe llevar la queratoplastia hasta tejido sano, usar antimicótico si se hace en caliento (signos de sepsis, inflamación). Es frecuente el rechazo. Hay buena respuesta terapéutica y óptica en casos de micosis profunda (endotelio) ya que la penetración del medicamento es mediocre. También queratectomía más recubrimiento, ya que la conjuntiva le brinda células inmunes y oxígenos para el área necrótica que puede ayudar en la erradicación de la infección. El recubrimiento conjuntival no se emplea en casos agudos. Se indica en presencia de descemetocele y en queratectomía. Se utiliza conjuntiva laxa y que quede una zona libre para ver la evolución de la córnea.
