Vértigo

Vértigo
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Sistema vestibular

Vértigo es un síntoma principal de enfermedad, caracterizado por la sensación ilusoria de movimiento rotatorio de la cabeza o de los objetos que nos rodean.

La sensación de movimiento es habitualmente de balanceo, giratorio o de desplazamiento, propio o de la base de sustentación (como inclinación del suelo o precipitación en el vacío) pero, en realidad, esas modificaciones en el sujeto o entorno, no ocurren.

El mareo es una alteración del equilibrio en el que englobamos sensaciones desagradables de vacío en la cabeza, inseguridad e inestabilidad, sensación de malestar y desmayo inminente, que se puede acompañar de náuseas, vómitos, sudoración fría y palidez. El vértigo hace referencia siempre a una alteración del sistema vestibular, mientras que el mareo es un término general para una sensación de desorientación.

Tipos de vértigo

Los vértigos se pueden clasificar de muy diversas formas. Una de ellas se basa en la localización de la enfermedad que lo causa y los divide en periféricos y centrales. El vértigo periférico es el causado por la afectación del laberinto (oído interno) y nervio vestibular (el que lleva la información del equilibrio desde el oído interno al cerebro, y es el más frecuente; los pacientes suelen presentar además pérdida de audición y zumbidos, presión y dolor en el oído. Son vértigos otoneurológicos.

El vértigo central es debido a la alteración de los mecanismos neurológicos del propio sistema vestibular. En estos casos es frecuente la existencia de alteraciones de la marcha y postura con inestabilidad muy llamativa, visión doble, problemas para la deglución, cefalea intensa. Son vértigos propiamente neurológicos.

Conservación del equilibrio

El ser humano en su condición bípeda logra un adecuado equilibrio estático (inmóvil) y dinámico (durante la realización de movimientos) gracias a la acción continua, simultánea y congruente de tres sistemas que en conjunto forman el «sistema general del equilibrio». Nos referimos al sistema vestibular (está en el oído interno y su centro neurológico se sitúa en el tronco del encéfalo), al visual y al propioceptivo o de la sensibilidad profunda muscular, ósea y articular.

El sistema general integra en el cerebro toda la información útil para mantener al sujeto estable y que le llega continuamente desde de los tres sub-sistemas antes mencionados. Cada parte o elemento de información se compara con la que llega desde los otros sistemas y con ciertos patrones de equilibrio que la persona ha adquirido a lo largo del tiempo (con la experiencia) para realizar en todo momento los ajustes posturales necesarios, que permiten mantener el centro de gravedad del cuerpo dentro del área que constituye la base de sustentación.

Ésta no es una simple área, por el contrario, se puede asemejar a un espacio que rodea al individuo, de forma cónica, de punta inferior a la altura de los pies y base superior alrededor de la cabeza; si, en algún momento, el centro de gravedad sale de dicho espacio se produce una pérdida de equilibrio con eventual caída al suelo, salvo que ciertos reflejos posturales vuelvan a disponer dicho centro de gravedad dentro del área de seguridad del equilibrio.

El oído se encarga del mantenimiento de la mirada y del ajuste postural por medio de unos reflejos denominados vestíbulo-oculomotor y vestíbulo-espinal.

Esto es así gracias a la capacidad que tienen unos receptores alojados en su interior para detectar, registrar y analizar las aceleraciones angulares y lineales a las que puede estar sometida una persona en los tres ejes del espacio durante todos los momentos de la vida diaria. Implicados en el mantenimiento del equilibrio.

Están también el sistema visual (que monitoriza dónde se encuentra el cuerpo en el espacio, así como la dirección del movimiento); los receptores de presión en la piel, fundamentalmente de los pies, que dicen qué parte del cuerpo se encuentra tocando la superficie, así como los receptores en los músculos y las articulaciones que nos informan de qué parte del cuerpo se está moviendo.

Sistema vestibular

Está formado por el utrículo, el sáculo y tres canales semicirculares (anterior, posterior y lateral). Cada una de estas estructuras contiene células especializadas para detectar aceleración y desaceleración, ya sea lineal (como es el caso de la mácula y el utrículo) o angular (canales semicirculares).

La función de este receptor es la mantención del equilibrio. El nervio vestibular está formado por células bipolares procedentes del utrículo, sáculo y canales semicirculares, cuyo ganglio -el ganglio vestibular- está situado dentro del conducto auditivo interno. El nervio vestibular atraviesa dicho conducto junto con el nervio coclear y el nervio facial.

Existen cuatro núcleos vestibulares -el área vestibularis- en la unión entre el bulbo raquídeo y la protuberancia, en la porción lateral del piso del 4° ventrículo. Dicha área posee conexiones nerviosas con: el cerebelo, vía pedúnculo cerebelar inferior; con la segunda neurona motora de la médula espinal, a través del tracto vestíbulo-espinal y con distintos pares craneanos (por ej: III y IV pares), a través del tracto longitudinal medial (conexiones que proveen la base anatómica, por ejemplo, del nistagmo).

A nivel cerebral se integra la información aportada por el sistema vestibular con la información visual y la propioceptiva de modo de lograr coordinación postural y control motor.

Causas

El vértigo patológico está patogénicamente relacionado al menos con 300 enfermedades diferentes. En la distribución por grupos de patología, las enfermedades cardiovasculares ocupan el primer lugar con un 44%, seguidas de los traumas craneocervicales (24%); los procesos neurológicos (23%); los otológicos (20%); los oftalmológicos (8%); las enfermedades metabólicas (7%) y finalmente las renales (4%). Con frecuencia coexisten múltiples patologías.

En cuanto a las alteraciones del oído debemos mencionar, por orden de frecuencia, el vértigo posicional paroxístico benigno, la Enfermedad de Ménière y la neuritis vestibular, que representan el 54 por ciento de las consultas por mareo y vértigo.

Otras causas de origen otológico o periféricas, como los tumores (neurinoma del acústico), traumáticos, infecciosos, tóxicos o idiopáticos, suponen el 33 por ciento. Dentro de la patología neurológica, la de origen vascular y la esclerosis múltiple son las de mayor incidencia.

Personas que lo padecen

El vértigo puede presentarse a cualquier edad, pero la mayoría de los pacientes que lo padecen se encuentran en la franja de edad comprendida entre los 40 y 60 años. El análisis por décadas demuestra que la frecuencia del vértigo aumenta en forma lineal a partir de los 40 años, paralelamente con la edad y que no existen diferencias significativas en cuanto a la frecuencia por sexos.

Los síntomas pueden surgir tanto en la infancia como en la ancianidad. El niño tiene unas formas de vértigo muy diferentes a las catalogadas, suele sufrir crisis espontáneas muy breves que con los años se van curando o se transforman en migrañas, habitualmente se trata de problemas del oído medio que se manifiestan con vértigo. En los ancianos, se presentan cuadros de vértigo multisensorial que puede evolucionar hacia una inestabilidad crónica.

Diagnóstico

Especialmente en la patología vertiginosa, una correcta historia clínica permite avanzar en el diagnóstico y representa una de las partes más importantes de la consulta de estos enfermos.

Muchas veces para lograr cubrir todos los aspectos de ésta, el paciente debe responder un cuestionario, en la consulta o enviado con antelación por correo, que repasa todos los síntomas que pueden aparecer y que resultan de importancia para el diagnóstico.

Se presta especial atención a la limitación que el vértigo genera para el desarrollo de actividades diarias de la vida del paciente intentando valorar y determinar el grado de discapacidad que la enfermedad produce para el paciente y su familia.

El examen físico se realiza a continuación de la historia clínica y consiste en una minuciosa exploración otorrinolaringológica que abarca oído, fosas nasales, nasofaringe, cavidad oral y laringe.

El objetivo no es sólo explorar su conformación, sino valorar detenidamente la función dependiente de ciertos pares craneales (nervios craneales), que pueden dar información importante para la diferenciación entre un vértigo central y periférico.

Posteriormente, se lleva a cabo un estudio de la función auditiva por medio de la audiometría tonal y vocal para conocer el grado de audición y comprensión de palabras. En ocasiones es necesario precisar más este estudio y se realizan pruebas de función auditiva periférica (oído interno), mediante el estudio de las otoemisiones acústicas, y central con los potenciales evocados auditivos.

La exploración específica del sistema vestibular se basa en el estudio de un fenómeno reflejo, denominado nistagmo, que es un movimiento ocular en dos fases de diferente velocidad, una rápida y otra lenta, que se justifica por las conexiones que existen en el cerebro entre el sistema vestibular y los núcleos de los movimientos oculares.

Cuando en un paciente con vértigo se detecta espontáneamente, esto es, sin haber realizado una maniobra específica para su producción, una serie de características, apuntan hacia un origen periférico o central de la enfermedad. Más frecuentemente, el paciente con vértigo no presenta nistagmo espontáneo, motivo por el que hay que proceder a un estudio protocolizado que se inicia por la exploración de ciertos movimientos oculares que son la base del nistagmo vestibular.

A continuación, se estudia el nistagmo provocado al cambiar al paciente de la posición inicial de sentado al decúbito supino, lateral derecho e izquierdo (tumbado boca arriba, del lado derecho y del izquierdo), lentamente o rápidamente y con los movimientos de la cabeza rápidos hacia los lados y arriba, abajo y en todas aquellas circunstancias en las que refiera la aparición de mareo o vértigo.

Más adelante se realiza una prueba calórica que consiste en la introducción de agua caliente y fría alternativamente en cada oído para estudiar el efecto de cada una de las irrigaciones y, así, obtener información de cómo funciona cada oído en cuanto al equilibrio. Finalmente, se somete al paciente, sentado, a una serie de aceleraciones rotatorias que suponen el estímulo adecuado para el oído interno.

Para esto se dispone de dos equipos de última generación como son la videonistagmografia y la estimulación rotatoria sinusoidal; el primero permite detectar, por medio de una serie de cámaras de alta definición, la posición y la velocidad de movimiento del ojo en todos los sentidos y ejes, correlacionando directamente esta respuesta con el estímulo al oído interno.

La aceleración rotatoria necesita ser un movimiento preciso, controlable y replicable, para lo cual el sistema de movimiento necesita cumplir unos requisitos de función muy exigentes.

La posturografía dinámica es una nueva técnica de exploración que permite una evaluación del equilibrio de manera global, estudiando la información que desde cada uno de los sistemas implicados llega continuamente al cerebro.

El resultado de la historia clínica y de la exploración clínica junto con las pruebas auditivas y vestibulares, nos dan una idea precisa de la localización del origen del vértigo (diagnóstico topográfico) y en muchas ocasiones de la causa del mismo (diagnóstico etiológico) aunque a veces es preciso realizar estudios de imagen más finos como la resonancia magnética y el TAC (tomografía axial computarizada) de oído.

Si bien el otorrinolaringólogo dispone de los medios adecuados para el estudio de los pacientes con vértigo, su trabajo debe ser considerado dentro del que lleva a cabo un equipo de diversos especialistas, entre los que debemos mencionar al internista, neurólogo, rehabilitador y, en ocasiones, oftalmólogo y traumatólogo.

Es preciso tener en cuenta que la inestabilidad del paciente no es claramente discernible en algún caso y que puede existir una multiplicidad de origen, entonces hablamos del vértigo multisensorial, típico de pacientes con alteraciones metabólicas, vasculares, etc. Incluso, aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con patología vestibular periférica pura (por ejemplo, en la enfermedad de Ménière) presentan alteraciones de índole general que agravan la sintomatología o evitan una evolución terapéutica correcta a pesar de haber indicado un tratamiento acertado.

En todos estos casos, durante el estudio clínico del paciente se debe considerar la necesidad del trabajo de un equipo variado de profesionales cuyo objetivo es valorar las alteraciones del equilibrio del paciente y poner entonces remedio, atendiendo a una única alteración valorada desde diversos aspectos de la salud del paciente.

Este trabajo en equipo permite obtener resultados satisfactorios en un alto porcentaje de pacientes desde el inicio de su atención.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico

En la práctica clínica, salvo entidades concretas en las que se dispone de un tratamiento farmacológico específico, como en el vértigo asociado a la migraña, en el herpes zoster ótico, en la enfermedad de Ménière (restricción de sal, tiazidas) o en procesos autoinmunes y neuronitis del vestíbulo (corticoides en los dos últimos casos), el tratamiento genérico se basa en:

- Suprimir la función vestibular y eliminar la sensación de movimiento.

- Inhibir el componente neurovegetativo y psicoafectivo.

1) Fármacos supresores de la función vestibular

La desventaja de su uso es que prolongan la fase de adaptación vestibular, mecanismo defensivo que confiere un carácter autolimitado al vértigo periférico; son:

a. Antagonistas de los canales del calcio, como la trimetazidina (Idaptan), en dosis de 20 mg cada 8 ó 12 horas, que parece mostrar cierto efecto protector celular frente a la hipoxia en vértigos periféricos en los que se sospecha etiología vascular. La cinarizina y la fluranizina apenas se usan por sus efectos secundarios a largo plazo.

b. Análogos de la histamina, del tipo de la betahistina (Serc), en dosis habitual de 8 a 16 mg cada 8 horas; no debe usarse en presencia de úlcera gastroduodenal.

2) Fármacos inhibidores del componente neurovegetativo y psicoafectivo

a. Neurolépticos: los más usados son el sulpiride (20), comercializado de forma aislada en comprimidos de 50 mg y ampollas de 100 mg (Dogmatil) o combinado con 5 mg de diazepam (Tepazepan) y la tietilperazina, disponible en grageas y supositorios de 6,5 mg, a dosis de 1 a 6 unidades por día (Torecan); consiguen una inhibición selectiva sobre el centro del vómito, además de la supresión laberíntica; la tietilperazina no debe usarse en menores de 15 años por su susceptibilidad a desarrollar distonía aguda, efecto adverso que cede con 2 mg de biperideno intramuscular (Akineton).

Tratamiento quirúrgico del vértigo

La cirugía para el vértigo consiste en operaciones destructivas y conservadoras.

Cirugía conservadora

Estos procedimientos consisten en un intento por modificar la función del oído interno o destruir la función vestibular del oído en forma selectiva sin afectar la audición. Ejemplos típicos de aquellos son las operaciones del saco endolinfático, con descompresión y colocación de diversas derivaciones y tubos de drenaje.

Esos procedimientos aumentan la capacidad de drenaje del saco endolinfático o mejoran su poder de resorción, con apenas mínimo riesgo de producir hipoacusia neurosensorial. La cirugía de derivación es eficaz para controlar o eliminar el vértigo en alrededor de 75 % de los casos. La sección selectiva de la rama vestibular del VIII par craneal es un tratamiento definitivo para diversos tipos de vértigo periférico.

El trastorno se elimina en más de 90 % de los casos, con una baja incidencia (< 10 %) de hipoacusia importante.

Se ha mencionado que ciertos casos de vértigo son causados por un asa vascular anormal en el área de la inserción del VIII par craneal en el tallo encefálico. Esas asas se extirpan quirúrgicamente o se tratan mediante la colocación de esponja de Dacron entre el nervio y el asa para eliminar los síntomas compresivos.

Cirugía destructiva

El tratamiento quirúrgico último del vértigo periférico es destruir el órgano blanco afectado. La operación, conocida como laberintectomía, puede realizarse a través del con ducto auditivo externo; al extirpar el contenido del vestíbulo; o por vía de la mastoides, por fresado de los conductos semicirculares y el vestíbulo.

La laberintectomía ofrece una tasa de curación de vértigo periférico muy alta, pero el costo es obviamente la destrucción de la audición en el oído afectado. Por lo común se usa sólo en el vértigo causado por un trastorno diferente de la enfermedad de Ménière, que claramente se cree que es unilateral y se relaciona con una audición que ya no sirve.

Aunque puede usarse en algunos casos de enfermedad de Ménière, esto se hace con cautela debido a la preocupación de la aparición última no infrecuente de dicha enfermedad como fenómeno bilateral.

Rehabilitación

La rehabilitación vestibular ayuda al paciente a compensar una lesión vestibular permanente. El ejercicio vestibular debe iniciarse tan pronto como haya cesado la fase aguda.

La terapia para el VPPB incluye una variedad de maniobras de reposición y ejercicios:

  • Maniobra de Semont: también llamada maniobra "liberadora") es un procedimiento donde el paciente es movido desde una posición acostado sobre uno de sus lados rápidamente desplazados hacia el otro lado (Levrat et al 2003). Esta es una maniobra un tanto brusca por lo que no se realiza generalmente en Estados Unidos, pero tiene 90 % de eficacia luego de 4 sesiones de tratamiento.
  • Maniobra de Epley: también llamada maniobra de reposicionamiento de partículas, procedimiento de reposicionamiento canalar y maniobra liberadora modificada. Esta maniobra consta de movimientos secuenciales de la cabeza en 4 posiciones, permaneciendo en cada posición por aproximadamente 30 segundos.

La tasa de recurrencia del VPPB luego de esta maniobra es cercano al 30 % en un año y eventualmente puede ser necesario un segundo tratamiento. Mientras algunos autores recomiendan el uso de vibración durante la maniobra de Epley, algunos autores indican que no es de utilidad (Hain et al, 2000). El uso de antieméticos antes de realizar la maniobra puede ser útil para prevenir las nauseas.

  • Ejercicios de Brandt-Daroff: método para tratamiento del VPPB, generalmente usado cuando falla el tratamiento en consultorio. La eficacia es de 95% pero es más arduo que el tratamiento en consultorio. Estos ejercicios puden tomar mas tiempo que las otras maniobras - el rango de respuesta es de aproximadamente 25% en una semana (Radke et al,1999). Estos ejercicios son realizados en tres series por día durante dos semanas. En cada serie, se realiza la maniobra 5 veces.

Primero ubíquese sentado (posición 1). Luego acuéstese de lado (posición 2), con la cabeza mirando hacia arriba en posición media (45 grados). Una forma fácil de recordar es; imagínese que alguien está parado a 2 metros frente a usted y usted le está mirando la cara. Permanezca en esa posición por 30 segundos, hasta que el mareo desaparezca, luego vuelva a la posición sentado (posición 3). Permanezca sentado por 30 segundos y luego acuéstese sobre el lado opuesto (posición 4) y repita la misma rutina.

Fuentes