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Embarazo abdominal

Embarazo Abdominal
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Es una complicación obstétrica poco frecuente, considerada de alto riesgo, que pone en peligro la vida materna y del feto.

Embarazo abdominal. Se trata de un embarazo abdominal avanzado, con ovarios y salpinges normales, sin datos de fístula uteroperitoneal y diagnóstico prenatal tardío.

Variedades

Primitivo: Sería debido a la fecundación intraperitoneal de un óvulo extraviado, muchos autores lo han puesto en duda, exigiendo para aceptar su naturaleza la integridad de ambos anexos y la existencia de una adherencia viva del trofoblasto al peritoneo vecino. La mayoría de los embriones menores de 2 meses, caídos en el peritoneo de un huevo previamente asentado en la trompa, ovario (rotura), etc.; en la gran mayoría de los casos, se implanta en el fondo de saco de Douglas y en el fondo y cara posterior del útero.

La mayoría de los embriones menos de 2 meses, caídos en el peritoneo son absorbidos completamente, sin embargo, después del quinto mes puede alcanzar el término de su evolución, cuando consigue desarrollarse libremente; pero si está obligado a sobrevivir en un saco ovular pobre en líquido amniótico, se apelotona y deforma en su totalidad, presentando lesiones viscerales y deformaciones que disminuyen su capacidad vital. Los fetos muertos y retenidos en el vientre evidencian una serie de modificaciones regresivas, de las cuales sólo se mencionarán las más importantes:

  1. La calcificación o petrificación, consistente en un depósito de carbonato y fosfato de calcio sobre 3 a superficie del feto (Litopedion), del saco ovular (Litoquelifos), o de ambos a la vez (Litoquelifopedion).
  2. La momificación o deshidratación aséptica.
  3. La esqueletización, consecutiva a la maceración séptica o aséptica de las partes blandas.
  4. La saponificación.
  5. La maceración simple.
  6. La supuración del saco ovular, generalmente es de origen intestinal (colibacilos).

Sintomatología y Diagnóstico

Los síntomas que habitualmente se encuentran son los siguientes:

  1. Dolores abdominales sin causa alguna aparente, que pueden llegar a producir hiperestesia de la pared abdominal.
  2. Metrorragia de pequeña o mediana intensidad.
  3. Vómitos persistentes y repetidos más allá del tercer mes de la gestación.
  4. Movimientos fetales dolorosos.
  5. Trastornos del tránsito intestinal, como ser la constipación progresiva y pertinaz, las crisis obstructivas pasajeras y los síntomas de oclusión intestinal grave.

Después del quinto mes aparecen los síntomas de certidumbre del embarazo: movimientos fetales activos, latidos cardiofetales Y percepción de partes fetales. Al término del embarazo la enferma puede presentar síntomas de falso trabajo de parto, en forma de contracciones dolorosas irregulares, y que van acompañadas de una acentuación de la metrorragia.


En el examen físico se observa un estado general satisfactorio de la enferma. Cuando el feto está vivo, los signos somáticos del embarazo son notables: cloasma gravídico, congestión mamaria y secreción de calostro. El abdomen se presenta distendido por la presencia del feto. La palpación permite comprobar, aunque no siempre, la existencia de partes fetales inmediatamente por detrás de la pared abdominal. El feto habitualmente se encuentra extendido transversalmente y en la parte alta del abdomen. En el hipogastrio se encuentra el útero aumentado de tamaño como embarazo de 3 ó 4 meses.

El diagnóstico diferencial del embarazo abdominal avanzado o a término es sumamente difícil, como lo demuestran los frecuentes errores de interpretación aún en manos muy ejercitadas. El ultrasonido es el método de elección para diagnosticarlo; sin embargo, su margen de error es de 50 a 90%. No existen síntomas característicos para establecer el diagnóstico adecuado; la mayoría de las pacientes manifiesta dolor abdominal, inexplicable y persistente, asociado con movimientos fetales

Cuando el feto está vivo, generalmente se piensa, en un embarazo normal simple o complicado con un mioma o un quiste del ovario o una oclusión intestinal. Cuando el feto está muerto, el diagnóstico se inclina a favor del mioma o del quiste de ovario de películo torcido. Los elementos de juicio más importantes a favor del diagnóstico de embarazo abdominal avanzado son los siguientes:

  1. Los antecedentes de crisis pelvi - peritoneales dolorosas acompañadas de vértigos y metrorragias en los primeros meses de la gestación.
  2. Los síntomas de irritación peritoneal (dolor, movimientos fetales dolorosos, vómitos repetidos, etc.)
  3. Los síntomas de compresión intestinal o vesical.
  4. La desviación del cuello uterino.
  5. La inyección intravenosa de Pitosin determina una contracción uterina enérgica sin producir modificaciones sobre el quiste fetal.
  6. La histerometría.
  7. La histerosalpingografía, que demuestra sin lugar a dudas el estado de la cavina uterina y sus relaciones con el feto.

Muerto el feto, los síntomas de gestación regresan, aparece la secreción láctea, el vientre disminuye progresivamente de volumen y finalmente, el ciclo se restablece y la menstruación toma su curso normal. En otros casos, la persistencia, de los síntomas abdominales, la supuración del quiste fetal o su abertura en los órganos vecinos, obligan a la enferma a pedir ayuda médica.

Pronóstico

El pronóstico es sumamente grave, tanto más cuanto más avanzado sea el embarazo; no obstante, en los últimos años se ha logrado mejorar considerablemente gracias a los progresos conseguidos en materia de diagnóstico oportuno, al advenimiento de los antibióticos, adelantos en las transfusiones sanguíneas y mejor técnica quirúrgica. Las causas más importantes de mortalidad materna son las siguientes: Hemorragia intraperitoneal, peritonitis, oclusión intestinal, la infección del quiste fetal y la caquexia por autointoxicación.

Tratamiento

Una vez establecido el diagnóstico de embarazo abdominal, debe considerarse el estado del feto y la conducta a seguir con la placenta.

  1. Con, feto vivo: En los embarazos menores de 7 meses, la intervención quirúrgica debe practicarse inmediatamente, porque en esos meses resulta mucho más sencilla y menos grave que al final de la gestación, no expone a la madre a los peligros inherentes al estallido o a la infección o al agotamiento físico y moral consecutivo a los dolores del falso trabajo de parto, y permite, además, evitar la histerectomía, muchas veces necesaria al finalizar el embarazo para asegurar la hemostasia del campo operatorio. Si la madre desea tener a toda costa un hijo vivo, puede posponerse la operación hasta que el feto fuese viable.
Después del séptimo mes, la mayoría de los autores aconsejan operar inmediatamente, sin esperar las últimas dos semanas o la aparición del falso trabajo de parto, que constituye el momento más peligroso para intervenir. Otros autores aconsejan esperar la muerte del feto, porque así se obliteran rápidamente los vasos sanguíneos del área placentaria y la operación pierde la gravedad que se le asigna; arguyendo además, que la vitalidad reducida de los fetos constituye un motivo más para evitar el período operatorio peligroso. Sin embargo, Eastman, Charleswood y Culiner, siguiendo este criterio, se encontraron en 4 casos con graves hemorragias que ocasionaron la muerte a 2 de las madres.
  1. Con feto muerto: Todos están de acuerdo en intervenir inmediatamente por el peligro que significa la infección, supuración o perforación del quiste fetal, sin tener en cuenta los casos de tolerancia prolongada.

La extracción de la placenta constituye el problema más importante en el tratamiento, existiendo las siguientes conductas a seguir:

  1. La extirpación total de la placenta es el procedimiento ideal, siempre que la vascularización pueda ser controlada.
  2. La marsupializadón, consiste en la sutura del saco fetal a los labios de la herida abdominal y en el taponamiento de su cavidad con gasa yodoformada, está indicada en los casos en que la extracción placentaria expone a una hemorragia fulminante. Sus peligros son la infección, la hemorragia secundaria y la caquexia por agotamiento. Pero obliga a reoperar con mayor frecuencia que la siguiente conducta.
  3. El tercer procedimiento consiste en abandonar la placenta in situ, cuando su extracción es imposible, y cerrar la cavidad abdominal confiando en que el peritoneo absorba lentamente la masa placentaria.

Fuentes