Pielonefritis

Pielonefritis
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Región de origen:riñones
Región más común:riñones

Pielonefritis: Es una inflamación bacteriana del riñón con destrucción del tejido renal y compromiso de la vía urinaria. En enfermos inmunodeprimidos puede ser causada por otros agentes inflamatorios. La pielonefritis generalmente es focal, a veces está circunscrita a una pequeña zona de un riñón, pero puede extenderse a todo un riñón o a ambos, en ocasiones en forma de una pielonefritis flegmonosa o apostematosa, con múltiples focos supurados.


Definición

La pielonefritis: Es una infección del riñón y de las vías urinarias- las vías de salida de la orina desde el riñón hacia la vejiga–. en formas agudas y crónicas.

Etiología

Los gérmenes patógenos que participan en la primera infección de la vía urinaria generalmente pertenecen al grupo coliforme: Escherichia coli , en el 50 a 90% de los casos; menos frecuentemente se trata de Enterobacter, Klebsiella, Pseudomona , Proteus. En cambio, en las infecciones recurrentes o en las pielonefritis crónicas los más frecuentes son el Proteus, enterococo, Pseudomona, estáfilococo, colibacilos, y entre los hongos, los del género Cándida.

Evolución

1. Curación con cicatriz. Cuando las cicatrices son grandes pueden comprometer la función renal, favorecer nuevas infecciones y complicarse de hipertensión arterial o litiasis. 2. Extensión en forma de una pielonefritis flegmonosa o apostematosa, o en forma de perinefritis, abscesos perinefríticos, pioemia u otras septicemias. 3.Transformación en pielonefritis crónica.

1. Curación con cicatrices de extensión variable. Cuando son muy grandes, se produce el riñón retraído pielonefrítico. Las cicatrices pueden tener las mismas complicaciones que las de la pielonefritis aguda. 2. Extensión en la misma forma que la de la pielonefritis aguda. 3. Mantención por persistencia de factores predisponentes o de gérmenes resistentes al tratamiento. 4. La pielonefritis crónica puede llevar a la insuficiencia renal.

Causas

Para clasificar una pielonefritis debemos tener en cuenta si existen complicaciones o no. Los dos tipos de pielonefritis más comunes son:

  • Pielonefritis aguda no complicada: Desarrollo repentino de una inflamación del riñón. La pielonefritis aguda ocurre normalmente como resultado de una infección de orina común (una "cistitis" o infección de vías bajas), y aunque es una infección mucho más seria que una cistitis, se maneja sin problemas, por lo general, con el tratamiento correcto. Puede ser mucho más severa en personas de la tercera edad o con inmunodeficiencias (por ejemplo, aquellos que padecen cáncer o SIDA).
  • Pielonefritis crónica. Infección de vías urinarias complicada. Las complicaciones más temibles son la sepsis o infección diseminada por todo el cuerpo, y la insuficiencia renal o incapacidad del riñón para fabricar orina.

Incidencia y factores de riesgo

Así como la cistitis es bastante común, la pielonefritis es más rara (3 a 7 casos por cada 10.000 personas). El riesgo aumenta en varias situaciones, de las que las más comunes son: Reflujo vesico-ureteral: Reflujo persistente de orina "hacia atrás", desde la vejiga a las vías urinarias en sentido ascendente, con estancamientos de orina en la llamada "pelvis renal" (la zona más alta de las vías urinarias, en su salida del riñón). Uropatía obstructiva: Es toda situación que tapone las vías urinarias haciendo que se estanque la orina. Hay muchas causas de uropatía obstructiva (embarazo, masas abdominales, etc), pero la causa más frecuente es la urolitiasis (piedras en el riñón y/o en las vías urinarias). Por otra parte, la pielonefritis la pueden causar distintas bacterias, algunas mucho más dañinas que otras.

Prevención

El rápido y completo tratamiento de las cistitis (infecciones de la vejiga) e infecciones urinarias en general, especialmente si son crónicas o recurrentes, podría prevenir el desarrollo de muchos casos de pielonefritis. Asimismo, el tratamiento previo de las situaciones que aumentan el riesgo, como el reflujo vesico-ureteral o la uropatía obstructiva, previenen esta situación.

Síntomas

  • Malestar general
  • Fiebre mayor de 39°C (102°F) persiste durante mas de dos días
  • Escalofríos
  • Dolor del costado o de espalda
  • Dolor abdominal (ocurre ocasionalmente)
  • Náuseas y vómitos
  • Dolor al orinar
  • Necesidad de orinar muy a menudo, por la noche, etc.
  • Color de la orina turbio o anormal
  • Sangre en la orina
  • Fuerte olor de la orina

Diagnóstico

  • Examen físico: Dolor y sensibilidad al palpar la zona del riñón.
  • Análisis de orina. Presencia en la orina de células de la sangre blancas y rojas, que no deberían estar allí.
  • Cultivos. Los cultivos de orina revelan la existencia de una bacteria en la orina. Los cultivos sanguíneos suelen mostrar la misma bacteria. Generalmente se tratará de bacterias llamadas "gram (—)".
  • Ecografía abdominal. Estudio indoloro del abdomen con ultrasonidos. Muestra signos característicos de pielonefritis.
  • Urografía I.V. Radiografías del riñón con inyección intravenosa previa de una sustancia yodada que da mucho contraste al riñón. En la pielonefritis existe una excreción de contraste muy disminuida. Además, pueden verse enfermedades fundamentales que justifiquen la presencia de pielonefritis crónica o recurrente.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son el control (cura) de la infección y la reducción de los síntomas agudos, que, generalmente, persisten incluso más de 48 horas después del inicio del tratamiento. Se van a utilizar: 1. Antibióticos. Para controlar la infección bacteriana. Si la infección es grave y el riesgo de complicaciones es alto, los antibióticos se suministrarán via intravenosa. Puede que se necesite estar con antibiótico durante un largo período de tiempo. 2. Analgésico-antitérmicos. Fármacos para controlar el dolor, la fiebre y el malestar. 3. Líquidos intravenosos (sueros) en los primeros días de tratamiento, para hidratar lo mejor posible e intentar que los medicamentos lleguen pronto a los riñones. Por otra parte, el tratamiento de cualquier complicación debe ser rápido y completo. Puede incluir hospitalización con cuidados intensivos, medicación para mejorar el estado cardiovascular, u otros tratamientos. Las causas fundamentales deben ser tratadas. El tratamiento suele conllevar cultivos de orina para asegurar que la bacteria ha sido eliminada por completo.

Pronóstico

La mayoría de los casos de pielonefritis se resuelven sin complicaciones después del tratamiento. A veces el tratamiento puede resultar largo y agresivo. En cualquier caso, el objetivo es evitar complicaciones como:

  • La recurrencia,
  • La sepsis o infección diseminada por todo el cuerpo, y
  • La insuficiencia renalo incapacidad del riñón para fabricar orina.

Patogenia

En la patogenia de las pielonefritis son importantes los factores predisponentes. En riñones con sistema pielocalicilar y vía urinaria normales, las bacterias, uretritis y cistitis no ocasionan inflamación renal. 1. Reflujo. Se produce cuando la orina vesical ingresa de nuevo al lumen ureteral, de manera que la válvula vésico-ureteral es sobrepasada en sentido ascendente. Puede ser de diferente magnitud según el grado de la deformación de la vía urinaria. Causa del reflujo es la estasia urinaria, que a su vez puede deberse a malformaciones o lesiones obstructivas adquiridas. En las infecciones urinarias recurrentes de los niños se deberá descartar siempre una malformación. Se denomina nefropatía por reflujo a la lesión córtico-medular renal resultante del mecanismo de reflujo, la que corresponde a una hidroureteronefrosis frecuentemente con pielonefritis crónica. 2. Obstrucciones. Se deben a malformaciones o a lesiones adquiridas, ya sean estas últimas intrínsecas, como litiasis o tumores, o extrínsecas, como cicatrices, hiperplasia nodular de la próstata o tumores. 3. Factores metabólicos. Son importantes principalmente en la diabetes mellitus, gota y en el mieloma. 4. Inmunodepresión. Ocurre en el SIDA y en tratamientos con drogas inmunosupresoras. En estos casos son frecuentes las infecciones por hongos (cándida, toluropsis glabrata , criptococo, aspergilo, mucor, histoplasma, blastomyces, nocardia, actinomyces ). 5. Factores quirúrgicos. Diversos tipos de intervenciones quirúrgicas de la vía urinaria , riñones y órganos vecinos predisponen a infecciones urinarias, asimismo la introducción de sondas en la vía urinaria.

  • Vías de propagación a los riñones. Las vías por las que los agentes infecciosos pueden alcanzar los riñones son:

1) la ascendente, que es la más común y en que tiene gran importancia el reflujo vésico-ureteral; 2) Hematógena, como se da en pioemias; 3) Llinfática, desde el intestino y vejiga urinaria y 4) Directa o por continuidad. Esta última es poco frecuente, se da en traumatismos con heridas penetrantes y en procedimientos quirúrgicos. Ocasionalmente puede haber síntomas como dolor de localización epigástrica, subcostal o hacia la base del hemitórax, lo que obliga al diagnóstico diferencial con apendicitis, colecistitis o procesos neumónicos. El uroanálisis señala piuria y bacteriuria. La presencia de cilindros leucocitarios en el examen microscópico de la orina localiza la infección a nivel del riñón.

Tratamiento

Generalmente el tratamiento se efectúa en forma ambulatoria. Sin embargo, los ancianos con pielonefritis deben ser hospitalizados para tratamiento intensivo. Los diábeticos, las mujeres embarazadas y los pacientes con inmunosupresión también deben ser internados para antibioticoterapia por vía parenteral y observación cuidadosa.

Tratamiento hospitalario

Los pacientes sin una enfermedad de base se hospitalizan si las náuseas, vómito, dolor o la postración limitan el cuidado domiciliario. En estos enfermos basta un solo fármaco por vía parenteral. La elección del medicamento inicial se basa en la tinción de Gram de la orina. Las cefalosporinas, la amoxacilina y la ciprofloxacina son opciones terapéuticas razonables. Si se observan cadenas de grampositivos, lo que sugiere infección por enterococos, la ampicilina es una buena alternativa. Cuando hay cúmulos de grampositivos, con posibilidad de la presencia de Staphylococcus, una cefalosporina de primera generación (cefalotina sódica, 1g c/6 horas) es una medida terapéutica razonable. La ceftriaxona sódica tiene excelente farmacocinética, es económica y eficaz en dosis de 1 g al día por vía parenteral. Se sugiere ceftacidima, 3 a 4 g por vía intravenosa al día, para tratamiento inicial de pacientes hospitalizados con sepsis o pielonefritis adquirida intrahospitalariamente. En individuos diabéticos, inmunosuprimidos o nefrostomizados es prudente iniciar el tratamiento con dos fármacos: amoxacilina 1 g IV c/6-8 horas y una dosis de saturación de 1.5 a 2 mg/kg IV, de un aminoglucósido, como gentamicina o sulfato de tobramicina, seguida de 1 mg/kg IV cada 8 horas hasta el momento que se disponga de los resultados del urucultivo. La elección final del antibiótico depende de la sensibilidad de las bacterias cultivadas. Si hay buena respuesta por vía parenteral, no es necesario un tratamiento prolongado. Después de la desaparición de la fiebre y el vómito, y si el microorganismo patógeno cultivado es sensible, un antibiótico por vía oral, como el trimetoprim-sulfa metoxazol suministrados cada 12 horas por 7-10 días, erradica la infección renal restante.

Complicaciones

El indicador clínico de pielonefritis complicada es la fiebre que no cede con antibioticoterapia. Si pasadas 72 horas, bajo un tratamiento adecuado, persiste la fiebre, se procede con estudios adicionales de la parte alta de las vías urinarias (urografía excretora, ultrasonido o TAC) que permitan excluir nefrolitiasis, abscesos renales o perirrenales y otras complicaciones. La sepsis es la complicación más frecuente. Diversas cepas de bacilos gramnegativos entéricos son capaces de producir bacteremia sintomática o shock. La persistencia de la fiebre, la aparición de escalofríos, cambios en el estado mental, hiperventilación y acidosis metabólica, son los indicadores del inicio de la sepsis. La hipotermia se relaciona con mal pronóstico. La pielonefritis en inmunosuprimidos plantea consideraciones de diagnóstico diferencial. La pielonefritis enfisematosa tiene reconocida relación con la diabetes; los coliformes infecciosos producen gas. A menudo se requiere nefrectomía.

Enlaces Externos

Fuentes

] Consultado el 3 de febrero de 2012