Constipación crónica
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Constipación crónica. La constipación es un síntoma definido como evacuaciones insatisfactorias, caracterizado por deposiciones infrecuentes (menos de 3 por semana), dificultad en el pasaje de la materia fecal o ambos.
Sumario
Epidemiología
Presenta una prevalencia del 5-21% en Latinoamérica, siendo más frecuente en mujeres (2-3:1), en mayores de 65 años y en población de bajo nivel socio-económico. En la Argentina se evidenció una prevalencia de 9.4% aproximadamente.
Criterios de ROMA III
Debe incluir dos o más, presentes en al menos 3 de los últimos 6 meses:
• Esfuerzo evacuatorio por lo menos en el 25% de las deposiciones
• Heces duras por lo menos en el 25% de las deposiciones
• Sensación de evacuación incompleta por lo menos en el 25% de las deposiciones
• Sensación de bloqueo anal
• Maniobras manuales para lograr la evacuación rectal por lo menos en el 25% de las veces
• 2 deposiciones o menos por semana
Clasificación
Las causas primarias se dividen según el tiempo de tránsito colónico con marcadores radiopacos. En dicho estudio se administra una cápsula con 24 marcadores y se realiza una radiografía de abdomen al quinto día. Se considera normal la retención de hasta 5 marcadores (20%). Se clasifica en:
• Constipación con tránsito normal (50%)
• Obstrucción del tracto de salida -OTS- (30%)
• Constipación con tránsito lento e inercia colónica (20%, de las cuales 40% son secundarios a OTS)
Diagnóstico
Anamnesis: • Confirmar el cumplimiento de los criterios de ROMA III e identificar signos o síntomas que sugieran causas secundarias de constipación
• Evaluar la presencia de síntomas de alarma: comienzo reciente, pérdida de peso, anemia, hematoquecia, antecedentes familiares de cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal, test de sangre oculta en materia fecal positivo, constipación severa y persistente que no responde al tratamiento, constipación de reciente inicio en pacientes añosos sin evidencia de posible causa primaria
• Estadificar con la escala de Bristol las características de la materia fecal del paciente
• Tiempo de evolución
• Antecedentes personales patológicos, hábitos, medicación
• Asociación con otro trastorno funcional (por ej. síndrome de intestino irritable)
Tratamiento
Medidas higiénico-dietéticas
1. Educación
2. Abundante ingesta de líquido (2-3 l de agua por día)
3. Ingesta de fibra soluble alimentaria (20-30 g/día)
4. Ejercicio físico aeróbico regular
Pacientes que no responden a los 30-45 días, deben ser referidos para realización de test funcionales (tiempo de tránsito colónico + manometría anorectal con test de expulsión del balón).
Tratamiento farmacológico
1. Agentes formadores de volumen: polímeros orgánicos que retienen agua en la materia fecal. • Psyllium: 1 cucharada 1-3 veces/día. Aumenta la frecuencia y mejora la consistencia de las deposiciones (recomendación grado B) • Salvado de trigo: faltan estudios para conocer su efectividad, pero no se han reportado efectos adversos como distensión abdominal lo que limita su uso 2. Agentes ablandadores de materia fecal: hay datos insuficientes para recomendar su uso (grado B). • Docusato de sodio y docusato de calcio 3. Laxantes osmóticos: contienen moléculas no absorbibles que generan gradiente osmótico reteniendo agua en la luz intestinal. • Lactulosa: 15-30 ml/12-24 h. Ha demostrado aumentar el número de deposiciones y disminuir la consistencia de la materia fecal (grado A). Pueden generar distensión y dolor abdominal • Polietilenglicol: 17-34 g/día. Aumenta la frecuencia y disminuye la consistencia de las deposiciones (grado A). Puede generar diarrea a altas dosis, náuseas, vómitos, distensión abdominal y flatulencias • Leche de Magnesia: 200 ml/día. Faltan estudios para conocer su efectividad en el tratamiento de la constipación 4. Laxantes estimulantes: estimulan las terminales nerviosas colónicas e inhiben la absorción de agua afectando los transportadores de agua y electrolitos. Como efectos adversos pueden presentar dolor abdominal, disbalances electrolíticos, melanosis coli, reacciones alérgicas y hepatotoxicidad. No hay evidencia para realizar una recomendación de su uso. • Bisacodilo (10-20 mg/noche), Picosulfato de sodio 5. Tegaserod: 6 mg/12 hs. Agonista del receptor de serotonina, estimula el reflejo peristáltico, aumenta la motilidad colónica, disminuye la hipersensibilidad visceral, mejora el esfuerzo, la frecuencia y consistencia de las deposiciones. Puede generar diarrea. Se encuentra fuera del mercado por la FDA. 6. Lubiprostone: 24 ug/12 hs. Activador de los canales de cloro. Aumenta la secreción de la mucosa colónica. Mejora el esfuerzo, la consistencia y la severidad de la constipación. Presenta cefalea y náuseas como efectos adversos. 7. Biofeedback (rehabilitación anorrectal): está indicado en pacientes con diagnóstico de defecación disinérgica (anismo). Es seguro y efectivo.
Indicación quirúrgica
En los casos en los que no hay respuesta a la terapéutica médica, se debe considerar la cirugía. En primer lugar, se deben corregir las anormalidades funcionales pélvicas con biofeedback y los trastornos anatómicos como rectoceles, invaginaciones rectales y prolapsos. Es importante descartar patología funcional intestinal (pseudobstrucción intestinal crónica) previa a la cirugía. • Colectomía subtotal con ileo-recto anastomosis: ante megacolon con recto normal. Solo si se evidencia tránsito lento colónico (pero normal en el intestino delgado), sin otros signos de pseudo-obstrucción, perfil psicológico normal y constipación incapacitante. • Proctocolectomía con anastomosis ileo-anal: ante dilatación colónica y rectal. • Ileostomía: cuando la función del esfínter anal se encuentra alterada. • Resecciones segmentarias del colon: presentan malos resultados, no son recomendables.
Fuentes
- https://www.clinicalascondes.cl › media › Imagenes › 11-Dra.Defilippi.pdf
- https://scielo.conicyt.cl › scielo
- https://www.intramed.net › ...
- https://www.iffgd.org › en-espanol › constipacion-inercia-colonica-y-estudio...
- https://www.mayoclinic.org › constipation › symptoms-causes › syc-20354253
- https://www.scielo.edu.uy › pdf › ami
- https://www.sap.org.ar › congresos_2014 › PDFs › Iantorno.Constipacion.pdf
- https://www.researchgate.net › publication › 238081994_Manejo_de_la_consti..
- https://www.revistagastroenterologiamexico.org › es-constipacion-funcional-...
Marzo 2020