Dolor torácico

Manejo del dolor torácico: El estudio de Pope J. H. y colaboradores, "Errores Diagnósticos de Isquemia Cardiaca Aguda en el Departamento de Emergencia" mostró que los errores diagnósticos de los pacientes que consultaron al Departamento de Emergencia con sospecha de síndrome de isquemia aguda, variaban entre un dos y un ocho por ciento.

Dolor torácico

Manejo del dolor torácico en la emergencia

Introducción

La enfermedad coronaria es la principal causa de mortalidad en los países del mundo occidental, cuyas formas de presentación más graves son el infarto agudo de miocardio y la angina inestable. Presentándose como motivo de consulta en los Departamentos de Emergencia, generalmente, por el dolor torácico. El estudio de Pope J. H. y colaboradores, "Errores Diagnósticos de Isquemia Cardiaca Aguda en el Departamento de Emergencia", incluyó 10689 pacientes, siendo el mayor realizado. Mostró que los errores diagnósticos de los pacientes que consultaron al Departamento de Emergencia con sospecha de síndrome de isquemia aguda, variaban entre un dos y un ocho por ciento. Estas cifras son coincidentes con otras de la literatura mundial. Observándose que es una preocupación común de los Departamentos de Emergencia. Es así como van naciendo las Unidades de Dolor Torácico, que estudian la incidencia de fallas u omisiones de hospitalización de pacientes con síndromes coronarios agudos. Estas unidades han permitido, mediante el seguimiento en el tiempo, con electrocardiograma, marcadores biológicos y estudios funcionales (cetellografía cardiaca, ergonometría, ecostress) de algoritmos adaptados a la complejidad de cada Centro. Reduciendo costos, evitando hospitalizaciones innecesarias de pacientes sin patología cardiaca o evitando la muerte de ese porcentaje que queda sin diagnosticar. Todo este seguimiento se realiza entre 12 y 24 horas y siendo el destino final del paciente de acuerdo a los resultados de los exámenes practicados, que pase a su domicilio, que se interne en sala general, en CI o en un CTI.

Caractrísticas del dolor torácico

El dolor torácico depende de varios factores, en los cuales tenemos que tener en cuenta: la intensidad de la estimulación neuronal de los receptores, la intensidad del tráfico sensorial y de la recepción e interpretación final, según el nivel intelectual, grado de tranquilidad, atención y valoración psíquica.

Procedencia del dolor torácico

El mismo puede proceder de dos grandes estructuras:

•  Estructura intratorácica.
  
•  Estructuras extratorácicas, ya sean provenientes de tejidos del cuello, así como de órganos subdiafragmáticos.
  

 El dolor intratorácico podemos dividirlo a su vez en dos etiologías, a saber

• El dolor torácico cardíaco, que puede ser de causa isquémica como el angor estable, el angor inestable o el infarto agudo de miocardio y el dolor cardíaco no isquémico que puede corresponder a una pericarditis, a un dolor aórtico o ser de origen valvular.
  
• El dolor torácico no cardíaco puede proceder del aparato respiratorio (neumotórax, tromboembolismo, neumopatías agudas).
  

El dolor extratorácico de procedencia digestiva ( reflujo gastroesofágico, ulcus grastroduodenal, litiasis vesicular) y los desórdenes de otras esferas de tipo somatiforme, como pueden ser las crisis de pánico, afecciones músculo esqueléticas.

Criterios de inclusión para pacientes de la unidad de dolor torácico

Se tienen en cuenta pacientes de ambos sexos mayores de 30 años y que los mismos presenten factores de riesgo coronario. Para su inclusión deben presentar un signo mayor y dos signos menores. Considerándose signos mayores la diabetes, hipertensión arterial, ser fumador o dislipémico. Como signos menores, el estrés, el sedentarismo, la hiperuricemia, la obesidad, etc. Estos pacientes deben tener antecedentes de cardiopatía isquémica. También se incluyen el consumo de drogas (cocaina). En cuanto al electrocardiograma para los criterios de inclusión, se debe tener en cuenta que el paciente tenga un electrocardiograma normal en el momento del dolor o no diagnóstico; como ser: cambios inespecíficos del ST, onda T, bloqueo completo de rama izquierda previo, hipertrofia ventricular izquierda, sindrome de preexitación, efecto digitálico o disionia.

Criteriosde exclución para pacientes de la unidad de dolor torácico

Se excluye el dolor torácico no sugestivo de síndrome coronario agudo, que no esté incluido en los criterios anteriores. También queda excluido el dolor torácico con diagnóstico seguro no isquémico, ya sea de origen cardíaco como la pericarditis, disección aórtica etc., o como el de origen no cardíaco (espasmo esofágico, neumonía, dolor parietal. Si el paciente presenta un electrocardiograma con un supra desnivel del ST, que ya nos plantee un probable infarto agudo de miocardio o que tenga un electrocardiograma con un bloqueo completo de rama izquierda nuevo.

Criterio Bioquímico

Los marcadores bioquímicos son de gran importancia en el algoritmo del dolor torácico. Se utilizan tres tipos de marcadores:

• Mioglobina
  
• Troponinas Te I.
  
• CPK-Mb
  

Mioglobina es el indicador más temprano, pero dificil de tenerlo en la práctica diaria en un Departamento de Emergencia. Sube entre las 2 a 4 horas del IAM. El pico máximo es a las 12 hs y retorna a lo normal entre las 24 y 36 horas. Su negatividad no tiene valor predictivo.

Troponina T e I. se trata de proteinas específicas del sarcómero. Se pueden determinar por método cualitativo o cuantitativo. Se elevan simultáneamente que la CPK, pero permanecen elevadas varios días.Su positividad aparece entre las 4 y 6 horas. Son muy útiles en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria aguda con CPK negativo. Tienen una alta sensibilidad y sin demoras. Como elemento a destacar, pueden predecir la necesidad de angiografía y revascularización. Así como la evolución a infarto no fatal y muerte cardíaca. Como desventaja tiene su mayor costo y no son útiles para detectar el reinfarto.

CPK - Mb la determinación es cuantitativa. Comienza a elevarse a las cuatro horas de iniciado el dolor, detectando injuria miocárdica. Tiene como ventajas, el bajo costo y amplia disponibilidad. De preferencia se debe solicitar CPK - Mb masa o actividad. Sus desventajas, el menor valor pronóstico, la menor especificidad y mayor demora. Los marcadores bioquímicos se piden cuando ingresa el paciente a la Unidad de Dolor Torácico y se repiten a las seis horas, si estos son positivos, el paciente pasa a una Unidad de Cuidados Coronarios.

Estudios funcionales

Centellografía cardiaca La unidad de dolor torácico, permite de acuerdo a la disponibilidad de cada centro, poseer una mayor especificidad y sensibilidad diagnóstica. En nuestro departamento de emergencia disponemos de la vecindad del Centro de Medicina Nuclear, por tanto en nuestro protocolo esta incorporado el estudio de perfusión miocárdica. En cuanto al paciente ingresa a la unidad de dolor torácico se le inyecta 99 mtc-Mibi y a las 6 horas se hace el estudio centellográfico que nos mostrara si existen alteraciones de la perfusión miocárdica. Si del punto de vista electrocardiográfico y bioquímico los estudios realizados eran negativos pero aparece un Mibi con hipocaptación, este paciente pasa a una unidad de cuidado coronario. A las 24 horas si los estudios realizados fueron negativos se le realizara un Mibi de esfuerzo. Ergonometría, ecostress. Si el dolor torácico se presenta en un paciente con un ECG no diagnóstico con estudios bioquímicos normales y un Mibi negativo y el ECG previo era totalmente normal, se terminara la evaluación de dolor torácico con una prueba ergonométrica antes de las 24 horas. Otro caso seria que nuestro paciente presentara un dolor torácico con ECG no diagnóstico, enzimas normales y Mibi negativo, pero que en el ECG apareciera un bloqueo completo de rama izquierda, trastornos por sobrecarga o que el paciente fuera portador de un marcapaso definitivo, terminaríamos la evaluación del dolor torácico en la emergencia con un ecostress o un Mibistress.

Condiciones de una unidad de dolor torácico

• La atención médica debe contar con una serie de requisitos para que pueda desarrollardse una unidad de dolor torácico.
  
• El paciente debe de tener atención médica continua.
  
• Debe de haber cardiólogo consultante en régimen de guardia.
  
• Poseer laboratorio para la realización de las técnicas humorales.
  
• Radiología para cuando se la necesite.
  
• Aparato de electrocardiografía en la unidad.
  
• Cama con monitoreo cardiovascular continuo, donde quedara el paciente en observación.
  
• Personal de enfermería especializado y entrenado para su seguimiento.
  
• Posibilidad de conexión inmediata a CI o CTI 10) Poder realizar estudios no invasivos ecocardiográficos, centellográficos, ergométricos. 11) Posibilidad de cateterismo diagnóstico y terapéutico.

Fuente

•  Pope JH et al.: The clinical presentation of patients with acute cardiac ischemia in the emerngency departament: a multicenter controlled clinical trial. J Thrombombolysis 1998; 6: 63-74.
• Botto F. y cols.: Dolor precordial en la guardia ¿un problema resuelto? Utilidad de la Unidad de diagnóstico Intensivo. Rev. Arg. Cardiol Marzo- Abril 2000; 68:193-202.
• Boissonnet C.: Unidades de dolor torácico: objetivo inicial alcanzado. Tiempo de ampliar el escenario Rev Arg Cardiol Marzo-Abril 2000; 68 N°2: 165-170. 4) Boissonnet C y cols.: Seguridad, eficacia y costo de una unidad de dolor torácico para el manejo de pacientes con dolor torácico agudo. Rev Arg Cardiol 1999; 67 (3): 285-297.