Litiasis vesicular

Llitiasis vesicular

Concepto:	Es una de las principales patologias en la salud nacional dando como resultado mas de 500000 colecistectomias por año. La mayoria de las cirugias son por litiasis vesicular sintomatica y mas del 80 % de las colecistectomias se realizan por via laparoscopica. Otras formas de tratamiento son paliativas y no curativas.

Litiasis vesicular: Es una de las afecciones más frecuentes en nuestra población. En los últimos 5 años ha cambiado drásticamente la indicación del tratamiento quirúrgico, ya que la litiasis vesicular asintomática, que es con mucho la más frecuente, ya no se considera tributaria de tratamiento. También se ha considerado como síntoma “el cólico biliar” y no la dispepsia y otros síntomas inespecíficos que no son dependientes de esta afección. Hicimos una revisión y traducción de los textos de última edición de las especialidades relacionadas con tan importante entidad, presentando un resumen de lo que cada uno aporta a este tema.

Sumario

1 Síntomas
2 Otros síntomas
3 Diagnóstico
4 Tratamiento
5 Riesgos
6 Pronóstico
7 Tratamiento de la litiasis de la vía biliar
8 Otros tratamientos
9 Litiasis vesicular sintomática
10 Prevención
- 10.1 Otros
11 Fuentes

Síntomas

¿Qué es el colico biliar? Los pacientes con litiasis vesicular refieren padecer dolor postprandial transitorio localizado en el hipocondrio derecho o en el epigastrio y molestias abdominales por un periodo entre 1 y 24 hs. Esto es considerado como un colico biliar tipico producido por la litiasis vesicular, la extracion de la vesícula y los cálculos (colecistectomia) es el mejor tratamiento para estos pacientes. Algunas veces el dolor se irradia al espacio interescapular en la region dorsal.

En algunos pacientes los sintomas son de menor intensidad y consisten solamente en una vaga molestia abdominal o dispepsia.

Otros síntomas

Dolor visceral severo, pobremente localizado al epigastrio o al cuadrante superior derecho, de intensidad creciente durante unos 15 minutos y permaneciendo constante por 1-6 horas, a menudo con náuseas.
La frecuencia de ataques varía desde días hasta meses.Los gases, la hinchazón, la flatulencia, la dispepsia, no están relacionados con la litiasis.
Un grupo de pacientes con cálculos vesiculares que padecen de vagos dolores de pequeña a moderada intensidad, indigestiones, flatulencia, y nauseas sin vómitos son ahora clasificados de medianos síntomas o de síntomas atípicos.

Estos síntomas no son específicos de la enfermedad litiásica vesicular y pueden ser causados por múltiples otras afecciones gastrointestinales. Los pacientes con moderados síntomas se parecen más a los pacientes de litiasis asintomáticas que a los sintomáticos; solo 1% a 2% al año requieren colecistectomía. La cirugía debe ser recomendada solo por síntomas persistentes después que otras enfermedades del tractus superior han sido descartadas, tales como enfermedad ulcerosa y enfermedad de reflujo gastroesofágico. La colecistectomía debe ser indicada para eliminar los síntomas en 50% a 70% de los pacientes con síntomas persistentes, específicamente si ello interfiere con su estilo de vida, pero los pacientes deben entender que tienen una considerable probabilidad de que la cirugía no elimine dichos síntomas.

Diagnóstico

El diagnóstico de litiasis vesicular habitualmente se realiza por ecografia o colecistografia oral. El hallazgo ecografico, de engrosamiento de la pared vesicular o de liquido perivesicular sugieren la presencia de colecistitis aguda.

Tratamiento

La litiasis vesicular asintomatica no es indicacion de colecistectomia excepto que la pared vesicular este calcificada o que los cálculos sean mayores de 3 cm de diametro. Cuando el paciente con litiasis vesicular comienza con dolores en el abdomen superior que no tienen otro origen, la colecistectomia electiva esta indicada. Existen indicaciones urgentes de colecistectomia como son el caso de la: colecistitis aguda, pancreatitis biliar, coledocolitiasis (litiasis de la via biliar principal) y colangitis.

Riesgos

En los pacientes a los que se les realiza colecistectomia electiva, los riesgos son sumamente bajos. Los riesgos referidos especificamente a la colecistectomia incluyen: lesion de la via biliar, litiasis residual de la via biliar y lesion de organos vecinos. El indice de lesion de la via biliar en la colecistectomia laparoscopica es de aproximadamente 0.5 % y es ligeramente elevada con respecto a la colecistectomia abierta.

La mortalidad en un paciente de bajo riesgo quirurgico para la colecistectomia electiva es menor del 1 %. El indice de mortalidad para la colecistitis aguda es semejante o un poco menor que la de los pacientes que requieren una cirugia de urgencia. Los riesgos estan asociados a los antecedentes clinicos del paciente como enfermedades pulmonares o cardiovasculares.

Pronóstico

En la mayoria de los pacientes con riesgo quirurgico ASA I y II, la colecistectomia laparoscopica electiva no requiere mas de 24 hs de internación. Las operaciones de urgencia ASA III y IV pueden requerir una internacion postoperatoria un poco mayor. En la colecistectomia abierta, los pacientes son dados de alta dos o tres dias posteriores a la cirugia. La internacion hospitalaria puede prolongarse en los pacientes en los que es necesario la colocacion de drenajes abdominales, exploracion de la via biliar o en los que presentan alguna complicacion de la via biliar. Los pacientes colecistectomizados presentan remision del dolor en el 95 % de los casos. El 5 % que continua con dolor se debe a que el origen del mismo es de otra causa diferente a la litiasis vesicular. Algunos pacientes presentan calambres, distension abdominal, meteorismo, diarrea o acidez antes de la cirugia. Estos sintomas no son relativos a la patologia vesicular y no disminuyen luego de la colecistectomia. Ellos pueden ser controlados por medio de dieta, o tratando si existe una causa que lo provoque como por ejemplo en los pacientes con acidez que requieren tratamiento del reflujo.

Tratamiento de la litiasis de la vía biliar

Las opciones para el tratamiento de los cálculos de la via biliar pueden ser quirurgicos o endoscopicos. El tratamiento endoscopico es el indicado en los pacientes que presentan colangitis, pancreatitis grave o ictericia obstructiva. El tratamiento endoscopico de la litiasis de la via biliar es efectivo pero esta asociado con un riesgo bajo de pancreatitis, sangrado o perforación. El tratamiento quirurgico de la litiasis de la via biliar se puede realizar por via laparoscopica si se dispone del instrumental adecuado y si el equipo quirurgico tiene experiencia. La colecistectomia abierta con exploracion de la via biliar es un tratamiento seguro y efectivo especialmente en los pacientes con un cuadro agudo. El tratamiento no quirurgico de la litiasis de la via biliar en los pacientes que aun tienen vesicula debe ser realizado posterior a la consulta con un cirujano. Como la mayoria de los calculos de la via biliar provienen de la vesicula, la colecistectomia esta indicada a menos que el paciente tenga un riesgo quirurgico elevado.

La litiasis vesicular afecta 10% a 20% de la población adulta en los países desarrollados. Se estima que más de 30,000,000 de personas en los Estados Unidos de América tienen cálculos vesiculares, sumando unas 25 a 50 toneladas de peso. Cerca de un millón de nuevos pacientes anualmente son diagnosticados de litiasis vesicular, de los cuales la mitad son operados. Sin embargo, la mayoría de las litiasis vesiculares (>80%) son “silentes”, y la mayoría permanecen libres de dolores biliares o complicaciones de los cálculos por décadas.

Otros tratamientos

La litiasis vesicular sintomática debe ser sometida a una cistectomía laparoscópica[[ con colangiografía transoperatoria La CPRE está indicada para remover los cálculos coledocianos. En esencia, los cálculos vesículares pueden causar síntomas por solo dos mecanismos: obstruyendo el conducto cístico o el conducto biliar común, o raramente migrando a través de la pared vesicular.

Una vez más enfatizaremos que la mayoría de las litiasis vesiculares nunca causan síntomas, y que el descubrimiento puramente incidental de colelitiasis raramente requiere intervención específica. Posible excepción de esta dictamen general incluyen los que siguen:

Pacientes siclémicos jóvenes con litiasis de diagnóstico incidental en quienes una crisis de dolor abdominal dificulte distinguirlo de un cólico biliar o de una colecistitis aguda.
Mujer joven con ancestros de indio americano con litiasis incidental en las cuales una colecistectomía profiláctica prevendría la complicación a largo plazo del cáncer vesicular.
Todo paciente con vesícula calcificada (vesícula en porcelana) es aceptable el riesgo quirúrgico con el propósito de prevenir el carcinoma de vesícula como complicación tardía.
Paciente con litiasis vesicular incidental en quien se planee una prolongada travesía espacial u otra misión de similar característica.