Endocarditis infecciosa

Endocarditis infecciosa 260px Concepto: Puede identificarse mediante ecocardiografía como una vegetación de tamaño variable,destrucción tisular, úlceras o formación de abscesos.

Endocarditis infecciosa. Es una enfermedad grave, con una presentación clínica variada, que suele confundirse con otras afecciones cardíacas y de otros aparatos y sistemas; de ahí su gran importancia médica, pues de no reconocerse y tratarse de forma decuada, puede resultar fatal.

Definición

Entidad anatomoclínica caracterizada por la infección microbiana del endotelio valvular parietal o ambos ocasionado por distintas especies de microorganismos cuyas colonias se depositan por debajo de la superficie de fibrina.

Clasificación

 ''clasificación tradicional

 I-Aguda

Características

• Se manifiesta con marcada toxicidad.
• Curso fulminante.
• Rápida destrucción de las estructuras endocavitarias.
• Afecta corazones sanos generalmente.
• Origina metástasis sépticas.
• Germen causal: Estreptococo viridans.
• De no ser tratada es mortal en pocos días o semanas.

II- Subaguda

Características

• Manifestaciones generales inespecíficas de escasa toxicidad.
• Se presenta de forma insidiosa.
• Se localiza en corazones previamente dañados.
• No suele producir metástasis sépticas.
• Germen causal: Staphylococo aureus.
• Aún sin tratamiento el paciente puede vivir hasta un año.

Clasificación actual

I.Endocarditis infecciosa en válvulas nativas (EIVN)

II.Endocarditis infecciosa en válvulas protésicas (EIVP)

III.Endocarditis infecciosa en adictos a drogas por vía parenteral (EIADVP)

''Ambas clasificaciones pueden ser fusionadas ejemplo:

• Endocarditis infecciosa subaguda estreptocócica de válvula mitral nativa.
  

• Endocarditis infecciosa aguda estafilocócica de válvula aórtica protésica.
  

Manifestaciones clínicas y Diagnóstico

Hay que sospechar una EI en los casos siguientes:

• Nuevo soplo cardiaco regurgitante.
• Eventos embólicos de origen desconocido.
• Sepsis de origen desconocido (especialmente si está asociada a un organismo causante de EI)
• Fiebre

Hay que sospechar una EI si la fiebre está asociada a:

• Material protésico intracardiaco.
  
• Antecedentes de EI.
  
• Enfermedad valvular o cardiopatía congénita previa. .
  
• Otras predisposiciones a EI ( ej., estado inmunodeficiente).
  
• Predisposición e intervención reciente con bacteriemia asociada.
  
• Evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva
  
• Nuevo trastorno de conducción
  
• Hemocultivo positivo con típico organismo causante de EI o serología positiva para fiebre Q crónica (los resultados microbiológicos pueden preceder a las manifestaciones cardiacas)
  
• Fenómeno vascular o inmunitario: evento embólico, manchas de Roth, hemorragias en astilla, lesiones de Janeway, nódulos de Osler -Síntomas y signos neurológicos focales o no específicos
  
• Evidencia de embolia/infiltración pulmonar (EI derecha)
  
• Abscesos periféricos (renal, esplénico, cerebral, vertebral) de causa desconocida.
  

Criterios Duke modificados

  Los criterios de Duke modificados para el diagnóstico de la endocarditis infecciosa

Criterios mayores

Hemocultivos positivos para la EI:

• Microorganismos típicos que encajan con la EI de dos hemocultivos independientes:

Streptococcus viridans, S. bovis, grupo HACEK, Staphylococcus aureus o Enterococos adquiridos en la comunidad en ausencia de un foco principal

• Microorganismos que encajan con la EI con hemocultivos persistentemente positivos:

Al menos dos posibles cultivos positivos de muestras sanguíneas tomadas a intervalos > 12 h o Tres o la mayoría de más de cuatro hemocultivos independientes (con la primera y la última muestra tomadas a intervalos de al menos 1 h)

• Hemocultivo positivo único para Coxiella burnetii o fase I IgG anticuerpo > 1:800

Evidencia de afección endocárdica

• Ecocardiografía positiva para EI
• Vegetación; absceso; nueva dehiscencia parcial de válvula protésica
• Nueva regurgitación valvular

Criterios menores

• Predisposición: enfermedad cardiaca predisponente, uso de fármacos por inyección
  
• Fiebre: temperatura > 38 °C
  
• Fenómeno vascular: émbolo arterial grave, infarto pulmonar séptico, aneurisma, hemorragias intracraneales, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway
  
• Fenómeno inmunitario: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide
  
• Evidencia microbiológica: hemocultivo positivo que no cumple un criterio importante o evidencia serológica de infección activa con organismo que encaja con la EI.
  

El diagnóstico de es definitivo en presencia de:

• 2 criterios mayor importancia, o
  
• 1 criterio mayor importancia y 3 menor importancia, o
  
• 5 criterios menor importancia.
  

El diagnóstico de EI es posible en presencia de:

• 1 criterio mayor importancia y 1 menor importancia, o
  
• 3 criterios menor importancia.
  

Cardiopatías con riesgo de endocarditis infecciosa

Existen cardiopatías con riesgo de EI para las que se recomienda la profilaxis cuando se realiza un procedimiento de riesgo elevado:

De riesgo alto

• Prótesis valvulares (incluidas bioprótesis y homoinjertos)
• Endocarditis infecciosa previa
• Cardiopatías congénitas cianóticas
• Persistencia del conducto arterioso
• Insuficiencia aórtica
• Estenosis aórtica
• Insuficiencia mitral
• Doble lesión mitral
• Comunicación interventricular
• Coartación aórtica
• Lesiones intracardíacas operadas con anomalías hemodinámicas residuales o prótesis
• Cortocircuitos sistémicos-pulmonares con corrección quirúrgica

De riesgo moderado

• Estenosis mitral pura
• Valvulopatía tricuspídea
• Estenosis pulmonar
• Miocardiopatía hipertrófica
• Prolapso mitral con insuficiencia valvular y/o valvas redundantes
• Aorta bicúspide con ligeras anomalías hemodinámicas
• Esclerosis aórtica con ligeras anomalías hemodinámicas
• Lesiones degenerativas calcificada valvulares en los ancianos
• Lesiones intracardiacas operadas sin anomalías hemodinámicas en los primeros 6 meses tras la intervención

De riesgo bajo

• Comunicación interventricular (CIA) tipo ostium secundum.
• Reparación de CIA y ductus pasados 6 meses y sin lesiones residuales.

• Cirugía coronaria.
• Prolapso mitral sin insuficiencia valvular.
• Soplos funcionales.
• Enfermedad de Kawasaki sin disfunción valvular.
• Fiebre reumática previa sin disfunción valvular.
• Marcapasos (endocavitarios y epicárdicos) y desfibriladores implantados.
• Insuficiencia valvular leve por Doppler sin anomalía estructural.
• Placas ateroescleróticas.

Procedimientos que requieren profilaxis

Los procedimientos para los que se recomienda realizar profilaxis en pacientes de riesgo son:

• Intervenciones dentales que provocan hemorragias gingivales o de las mucosas incluidas la limpieza dental y eliminación del sarro
• Amigdalectomía y adenoidectomía
• Cirugía de la musosa gastrointestinal o de la parte superior del aparato respiratorio
• Broncoscopía con broncoscopio rígido
• Escleroterapia para las varices esofágicas
• Dilatación esofágica
• Colangiografía endoscópica retrógrada con obstrucción biliar
• Cirugía de la vesícula biliar
• Cistoscopia, dilatación uretral
• Cateterismo uretral si existe infección urinaria
• Cirugía del aparato urinario incluida la próstata
• Incisión y drenaje del tejido afectado

Indicaciones de tratamiento quirúrgico

Las principales indicaciones de cirugía en pacientes con endocarditis infecciosa son:

• Insuficiencia cardiaca congestiva de moderada a severa.
• Prótesis inestable.
• Infección persistente e incontrolable a pesar del tratamiento antimicrobiano correcto.
• Confirmación de abscesos, seudoaneurismas, comunicaciones anormales, como fístulas o rotura de una o más válvulas; trastornos de la conducción, miocarditis u otros hallazgos que indiquen propagación local (infección localmente incontrolada).
• Recidiva de la endocarditis valvular protésica después del tratamiento correcto.
• Embolismos a repetición con persistencia de imágenes de vegetaciones grandes y móviles.
• Participación de microorganismos que no responden normalmente a la terapia antimicrobiana.

Complicaciones

• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Tromboembolismo a diferentes niveles.
• Arritmias.
• Insuficiencia renal aguda.
• Daño valvular grave.
• Accidente cerebrovascular.
• Absceso cerebral.
• Complicaciones reumáticas.
• Miocarditis y/o pericarditis.

Indicadores de mal pronóstico

Características del paciente

• Edad avanzada.
• Endocarditis infecciosa sobre válvula protésica.
• Diabetes mellitus insulinodependiente.
• Comorbilidad ( enfermedad cardiovascular, renal

o pulmonar previa).

• Presencia de complicaciones de la Endocarditis infecciosas.
• Insuficiencia cardiaca.
• Insuficiencia renal.
• Ictus.
• Shock séptico.
• Complicaciones perianulares.

Microorganismo

• Staphylococcus aureus.
• Hongos.
• Bacilos gramnegativos.

Resultados ecocardiográficos

• Complicaciones perianulares.
• Regurgitación de la válvula izquierda grave.
• Fracción de eyección ventricular izquierda inferior.
• Hipertensión pulmonar.
• Vegetaciones grandes.
• Disfunción protésica grave.
• Cierre prematuro de la válvula mitral y otros signos de presión diastólica elevada.

Fuentes

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