Quimioterapia antimicrobiana
| ||||||
Quimioterapia antimicrobiana. Los antibióticos son sustancias químicas producidas por diferentes especies de microorganismos (bacterias, hongos, actinomicetos) o sintetizados por métodos de laboratorio, suprimen el crecimiento de otros microorganismos y pueden eventualmente destruirlos. Estos compuestos difieren marcadamente en sus propiedades físicas, químicas y farmacológicas, así como en su mecanismo de acción y espectro antimicrobiano
Sumario
Introducción
El uso de los agentes antimicrobianos en la terapéutica de las enfermedades infecciosas, ha constituido un acontecimiento sin precedentes, porque la curación y control de las infecciones permitió modificar favorablemente el panorama de la morbilidad y mortalidad del adulto, en el que estas afecciones ocupan el primer lugar entre las causas de muerte.
El desarrollo de la antibioticoterapia en la actualidad, permite un eficaz tratamiento de infecciones bacterianas agudas y algunas enfermedades crónicas, como la tuberculosis, pues los nuevos antibióticos resultan alentadores para el control de enfermedades virales e infecciones parasitarias y micóticas.
El desarrollo alcanzado por la microbiología en nuestros días, ha permitido identificar otros tipos de microorganismos e infecciones, por lo que se hace necesario el uso de nuevos fármacos para su tratamiento.
El empleo de agentes farmacológicos en el tratamiento de infecciones comienza cuando los chinos hace más de 2 500 años, utilizaron la cáscara enmohecida de la soja en el tratamiento de carbuncos, forúnculos e infecciones similares
La primera decisión que debe tomar el médico es la que determina si la administración del antimicrobiano está indicada o no, de serlo, debe hacer una selección adecuada. Su administración puede estar justificada en presencia, o incluso en ausencia de signos clínicos y microbiológicos de infección.
La iniciación de un tratamiento antimicrobiano puede ser profiláctica cuando el objetivo es prevenir la infección. Se considera terapéutica empírica, si en el momento de comenzar el tratamiento se ignora el agente o microorganismo patógeno, ya sea porque no es posible hacer el estudio o no se tienen los resultados y el inicio del tratamiento no puede demorarse. Cuando al elegir el antimicrobiano se aisló e identificó el agente causal y se conoce su sensibilidad, el tratamiento es específico.
Familia o grupo farmacológico
Los antimicrobianos se pueden agrupar por su estructura química. No es objetivo de este capítulo enumerar todos los medicamentos incluidos en esta clasificación. Las diferencias en la respuesta clínica dependen más de una utilización adecuada o no, que de la selección de uno u otro fármaco dentro del mismo grupo o familia. Como ocurre con otros fármacos "es mejor aprender a utilizar pocos bien, que emplearlos todos mal".
También se clasifican en bacteriostáticos si disminuyen el crecimiento de los microorganismos (macrólidos, tetraciclinas, sulfamidas, fenicoles, lincosamidas) y en bactericidas si los destruyen o los eliminan totalmente (betalactámicos, aminoglucósidos, glicopéptidos, quinolonas, cotrimoxazol, fosfomicina, nitrofuranos, rifamicinas).
En la práctica esta división es relativa, ya que los bacteriostáticos pueden ser bactericidas a elevadas concentraciones, sin embargo, en los pacientes graves o inmunodeprimidos se deben indicar siempre los bactericidas. Los antimicrobianos se han clasificado, además, por sus mecanismos de acción, es decir, por los sitios potenciales de unión y ataque a las células de los microorganismos.
Dosificación
Los errores más frecuentes en el tratamiento con antimicrobianos están relacionados con las dosis, los intervalos entre ellas, además de realizar cambios antes que transcurran 48 h de haber comenzado la administración, sin tener justificación para hacerlo. Como ocurre con la mayoría de los fármacos, la dosificación no puede definirse en téminos fijos, por eso se utilizan rangos de dosis. Es igualmente perjudicial el exceso o el defecto en la dosificación; si se superan las dosis máximas se producen efectos indeseables o tóxicos y por debajo de las mínimas el tratamiento es ineficaz. Por otra parte, cuando está comprometida la excreción del fármaco hay que hacer ajustes de dosis para evitar efectos tóxicos, como ocurre en las edades extremas de la vida o en los pacientes con insuficiencia renal.
Violación de dosis o intervalo
1. Si duplicamos la dosis o aumentamos la frecuencia de administración podemos acercarnos a niveles tóxicos que resultan peligrosos, si el medicamento tiene un estrecho margen de seguridad. Si administramos la mitad de la dosis o duplicamos los intervalos, el nivel sérico medio se aleja de la concentración mínima efectiva, lo que puede provocar fracaso del tratamiento y favorecer la resistencia bacteriana.
2. Si administramos una dosis inicial mayor no hay retraso en alcanzar los niveles séricos medios deseados (dosis saturación) → (dosis sostén). Por ejemplo, en algunos casos se puede iniciar un tratamiento con dosis elevadas no tóxicas o en intervalos más frecuentes y a las 24 o 48 h modificarlo a su esquema habitual, esto acorta el tiempo necesario para lograr el comienzo del efecto terapéutico.
Duración del tratamiento
Además del factor concentración, es preciso considerar el factor tiempo o duración del contacto del antimicrobiano con el microorganismo. Muchas veces las infecciones mucosas superficiales se curan con una sola dosis de tratamiento, por ejemplo, en la gonorrea genitourinaria no complicada. Por lo general, bastan de 3 a 5 días para observar el inicio del efecto beneficioso de un tratamiento antimicrobiano, salvo en endocarditis, procesos tuberculosos que pueden demorar semanas infecciones en pacientes inmunodeprimidos, donde debe mantenerse hasta que los datos clínicos objetivos demuestren ausencia de infección.
Si al transcurrir el tiempo mínimo no hay una respuesta adecuada, debe considerarse un cambio de antimicrobiano, no obstante, previamente deben descartarse las causas posibles que entorpecen su acción. Debe tenerse en cuenta que el tratamiento excesivamente prolongado incrementa la posibilidad de efectos adversos, la aparición de resistencia bacteriana y los costos.
Farmacodinamia
El principio fundamental de la quimioterapia antimicrobiana es la toxicidad selectiva, lo cual es posible por las diferencias que existen entre las células de los agentes causales de la infección y las del huésped.
Los sitios diana o receptores donde los antimicrobianos ejercen su acción pueden ser estructuras celulares o reacciones bioquímicas esenciales para el agente infeccioso, blancos que no existen en la célula del mamífero, o si existen, los del microorganismos son más vulnerables.
Eficacia y seguridad
La mayor parte de los antimicrobianos tienen un amplio margen de seguridad y son bien tolerados, no obstante todos tienen efectos adversos, pero no siempre su aparición exige suspender el tratamiento. No se trata de estar predispuestos frente a antimicrobianos valiosos, por su toxicidad, ni de confiarnos y no tenerla en cuenta.
En general, se recomienda que en infecciones severas se puede aceptar un riesgo mayor de toxicidad si el antimicrobiano es superior a otros para el microorganismo causante; en infecciones ligeras o moderadas y tratamientos profilácticos se debe elegir el menos tóxico que posea efecto comprobado para el agente causal.
La intolerancia gastrointestinal suele ser frecuente con las tetraciclinas, la eritromicina, el cotrimoxazol, la nitrofurantoína y la rifampicina. No debe olvidarse que la administración parenteral puede provocar irritación local, sobre todo en tratamientos prolongados.
Asociaciones
La necesidad de un tratamiento combinado se reduce cuando se dispone de medicamentos de amplio espectro como los carbapenémicos, cefalosporinas de 3ra. y 4ta. generación, fluoroquinolonas.
Debe evitarse el uso frecuente de combinaciones que no se hayan validado mediante estudios clínicos o al menos pruebas in vitro o en animales.
Desventajas
El uso frecuente de combinaciones o de antimicrobianos de amplio espectro cubre la imprecisión diagnóstica, ofrece una falsa sensación de seguridad y tiene las siguientes desventajas:
- Aumento de la tasa de superinfecciones.
- Aumento de las bacterias resistentes a los antimicrobianos.
- Aumento de las reacciones adversas debidas a las interacciones.
- Aparición de antagonismos entre antimicrobianos.
Mecanismos básicos de actividad sinérgica de los antimicrobianos
En ocasiones, al asociar 2 antimicrobianos se logra un efecto significativamente mayor que la suma de los efectos de cada medicamento, esto puede deberse a:
- Un aumento de la permeabilidad de la pared bacteriana, provocado por la acción de uno de los antimicrobianos que facilita el acceso del otro al interior del germen y acelera la actividad antimicrobiana, por ejemplo, betalactámicos más aminoglucósidos.
- La inhibición por uno de los antimicrobianos de las enzimas bacterianas capaces de degradar al otro medicamento, por ejemplo, inhibidor de betalactamasas más betalactámico.
- Un bloqueo simultáneo de pasos sucesivos en una secuencia metabólica del microorganismo por los 2 compuestos:
- a) Sobre la síntesis de ácidos nucleicos: sulfonamidas más trimetoprima.
- b) Sobre la síntesis proteica: macrólidos más tetraciclinas.
Causas comunes de fracaso del tratamiento antimicrobiano
Del microorganismo
- a) Desarrollo de resistencia.
- b) Infección dual al principio (detectar y tratar solo una).
- c) Superinfección.
- d) Reporte erróneo de la susceptibilidad del microorganismo.
Del antimicrobiano
- a) Selección inadecuada.
- b) Vía de administración y dosis inadecuada.
- c) Nivel en sangre y tejido inadecuado (por mala absorción, inactivación local, etc.)
Del paciente
- a) Abscesos de pus no drenado.
- b) Cuerpo extraño infectado o retenido.
Políticas de antimicrobianos:
El uso de los antimicrobianos debe ser científico y racional, es decir responsable, el personal médico desempeña una función importante con sus conocimientos y su experiencia.
Fuente
Farmacología General. Francisco J. Morón Rodríguez [y otros]. La Habana: Editorial Ciencias Médicas.
