Ulceras Micóticas

Ulceras Micóticas

ULCERAS MICÓTICAS

Las infecciones micóticas oculares más importantes son: celulitis orbitaria, queratitis y endoftalmitis. Los hongos penetran por tres vías fundamentales: Exógenos por trauma o cirugía, Endógenos por vía sistémica y por diseminación de tejidos adyacentes. Los hongos son ubicuos, pero la infección ocular sólo tiene lugar cuando penetran accidentalmente las barreras normales del huésped.

Clasificación

Hongos filamentosos o Mohos

Septados: Fusarium, Aspergillus, Cephalosporium, Penicillium, Cladosporium, Curvularia, Alternaria Paecilomyces.

Afectan fundamentalmente a ojos normales tras una abrasión corneal o un traumatismo que implique algún tipo de sustancia vegetal.

No septados: Mucor, Rhizopus y Absidia

Rara vez producen afectación corneal

Levaduras

Cándida, Cryptococcus y Torulopsis.

Antecedentes de patología ocular previa, inmunocompromiso. La exposición agrícola y los traumatismos producidos en el exterior no suelen ser factores predisponentes

Hongos dimórficos

Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma y Sporothrix.

Rara vez producen queratitis

Patogenia

La infección por hongos filamentosos es más frecuente en climas cálidos. En los climas fríos, la infección por levaduras es la más frecuente. Aproximadamente el 7% de los ojos sanos poseen hongos sobre los párpados o la conjuntiva en un momento u otro. La conjuntiva sana contiene hongos, las especies encontradas en individuos sanos incluyen: Cándida, Pencillium, Aspergillus, Rhodotorula, Cladosporium y Alternaria. Las defensas oculares proveen una protección adecuada, por ello las infecciones queráticas ocurren raramente en ausencia de un factor precipitante.

Factores predisponentes

- Lesiones de córnea con materia vegetal

- Inmunocompromiso, como en el S. De Sjögren, eritema multiforme (cuadros en los que hay deficiencias en la respuesta inmune celular y en la producción de anticuerpos esencialmente Ig A), endocrinopatía, inmunodeficiencia, diabetes, alcoholismo, hipovitaminosis A. Ej. Cándida.

- Defecto epitelial persistente, úlcera de estroma, infección por herpes simple, uso tópico de esteroides y utilización de lentes de contacto.

Algunos hongos filamentosos parecen ser relativamente no inmunógenos, pueden proliferar ampliamente en la córnea sin producir una grave respuesta inflamatoria. Además, su gran tamaño inhibe la fagocitosis. Los esteroides tópicos pueden aumentar su replicación. La capacidad de producir hifas se asocia a mayor virulencia. Las manoproteínas hifales y seudohifas inhiben la adherencia y digestión por los neutrófilos; las formas hifales parecen capaces de invadir células epiteliales y leucocitos y su gran tamaño puede inhibir la fagocitosis. Las especies de Cándida, producen enzimas proteolíticas y lipasas que ayudan a la invasión del huésped y una proteína de superficie que facilita la adherencia epitelial. La resistencia a la infección por Cándida parece depender de la localización: la resistencia a la infección mucocutánea depende de los linfocitos T, pero la resistencia a la diseminación de la enfermedad depende de otras defensas innatas ej. Neutrófilos. Los hongos pueden contaminar las soluciones de lentes de contacto o el lente en sí y en raras ocasiones producir queratitis. Los hongos filamentosos tienen mayor probabilidad de producir queratitis en los portadores de lentes de contacto blandas afáquicas o estéticas, y las levaduras son más probables entre portadores de lentes terapéuticas.

Manifestaciones clínicas

Llama la atención por observarse un ojo tranquilo. Su inicio es tórpido y la queratitis puede aparecer entre 2-3 semanas hasta 1 mes después del traumatismo. Generalmente los síntomas aparecen en 1-2 días. Los síntomas son similares a los de las úlceras bacterianas, excepto que son indolentes con mayor frecuencia. La queratitis fúngica filamentosa varía bastante en su presentación y puede confundir con etiología vírica, bacteriana o parasitaria. Los hongos filamentosos son los responsables de más de un tercio de las queratitis infecciosas en la mayor parte del mundo. El Fusarium solani es responsable del 65 % de las queratomicosis post traumáticas. Tipos de fusarium: epitelial, estromal y placa endotelial (más peligrosa, evolución de 3-6 meses y tratamiento: queratoplastia perforante). Si son similares a las bacterianas (gram negativa) pero son más agresivas, rápida evolución, cuadro más florido debe pensarse en un fusarium. El aspergillus es más superficial que el fusarium y responde mejor al tratamiento. En los primeros estadíos, las lesiones pueden ser similares a una enfermedad infiltrativa estafilocócica especialmente las próximas al limbo. Siempre se debe pensar en la etiología micótica ante un paciente que refiere antecedentes de traumatismo, defecto epitelial que cicatrizó y alrededor de 1 semana después se produce una úlcera.

Diagnóstico micológico

Diagnóstico directo

- Raspados corneales bajo LH, tomando muestra de los bordes y del fondo de la ulceración con un asa de platino. - Para obtener material diagnóstico puede hacerse necesaria la queratectomía. - La biopsia de córnea (postulada por Ishibashi) con LH o microscopio con trépano, ha mostrado superioridad sobre las muestras clásicas. - La búsqueda de hongos o levaduras se puede efectuar: - Gram (observación directa del hongo) - Giemsa-PAS (muestra las paredes micóticas, es más apropiado para definir las estructuras de los hongos filamentosos). - Existe un técnica de tinción de tejido para hongos: Técnica de Metenamina de plata de Gomori, que delinea las hifas como estructura negra definida contra un fondo verde pálido. - Cultivos: la siembra debe realizarse en: a. Medio de Sabouraud incubado a 25 °C (sin aditivo) b. Medio de Sabouraud adicionando antibiótico de amplio espectro (Cloranfenicol, Gentamicina). c. Medio de Sabouradu-Actidiona que inhibe la mayoría de los hongos implicados en oftalmología. d. Medio de Agar-Sangre incubado a 35 y 37 °C. e. Caldo con corazón de vaca a 25 °C con Gentamicina agregada.

Una vez aislado, la identificación se realiza en base a: aspecto microscópico, macroscópico, actitudes metabólicas y enzimática (oxonograma y zimograma) y en ciertos casos el estudio de la sensibilidad del germen in vitro (antifungigrama).

Diagnóstico indirecto

Las reacciones inmunológicas pueden practicarse explorando: - La inmunidad celular: pruebas cutáneas como candidina, histoplasmina, coccidiodina, blastomicina. - La inmunidad humoral utilizando reacciones de precipitación (ej, Cándida albicans), aglutinación e inmunofluorescencia.

Mecanismos de acción de los antifúngicos

Son vegetales de estructura filamentosa (Micelios) o unicelulares (levaduras) desprovistas de clorofila y que toman su carbono de los compuestos orgánicos debido a su condición de saprofitos o parásitos. La pared celular es muy espesa y está formada por quinina (ausente en las bacterias y actinomicetos), poliósidos (glucanes y mananes) ligados a las proteínas, fosfolípidos y esteroides (ausentes en las bacterias). La composición de la pared, el material que lo rodea y la membrana citoplasmática tienen un papel importante en la permeabilidad de la célula y la penetración de los antifúngicos. Los antifúngicos son fungiostáticos (inhiben el crecimiento) y no funguicidas, lo que justifica la prolongación de los tratamientos con el fin de que los procesos celulares de defensa del organismo puedan eliminar los agentes patógenos.

Tratamiento

No se dispone del agente ideal (funguicida, carece de toxicidad, buena penetración en córnea). Hay que considerar el tratamiento médico y quirúrgico, ya que la infección fúngica puede ser rápidamente destructiva de la integridad ocular con afección corneal hasta la perforación, a lo que se une el problema en la forma de aplicación del medicamento.

Médico

1- Anfotericin B: se puede administrar en gotas tópicas , subconjuntival, intravírtrea y por vía sistémica (EV). Presentación: bulbo 50 mg. Espectro: Cándida, Aspergillus. - Colirio: Diluir el bulbo en 10 cc de agua destilada. Se conserva frío por 15 días. Se indica cada 2 horas. No penetra epitelio intacto. Mala tolerancia local (picor, quemadura), es muy tóxico localmente, penetración débil y aumento de la difusión del preparado después de la absorción del epitelio corneal. - Subconjuntival: 300 mg (dosis máxima). Reacciones secundarias: necrosis, despigmentación conjuntival en la zona de la inyección. No usar. - Intravítrea: 5-19 mg (efectiva cuando se asocia a vitrectomía). - Sistémica: EV, dosis de mantenimiento 0.4-0,5 mg /kg. Reservada para infecciones de coroides, retina y órbita; se prepara la vía EV y se recomienda preparación de internista, dosis inicial de 1 mg en 500 cc de Dextrosa 5% en 2-4 horas, que debe aumentarse progresivamente en ausencia de reacciones adversas tales como fiebre, escalofríos, disnea e hipotensión. Es muy nefrotóxica. Asociado al Fluconazol, efectivo en candidiasis sistémica. Efectos adversos: quemazón, quémosis, velamiento epitelial, decoloración verduzca, queratopatía punctata. Los preparados diluidos son menos tóxicos e igual de eficaces. La preparación sistémica es ineficaz en las queratitis. Su toxicidad se relaciona con la lesión de membrana en eritrocitos y en las células tubulares renales.

2- Natamicina 2-5 % colirio o ungüento: Produce alteraciones irreversibles en la membrana celular, es insoluble y carece de estabilidad, es menos tóxica que la anfotericina. Penetra bien la córnea desepitelizada y en menos extensión el epitelio intacto. Parece ser eficaz sólo frente a infecciones relativamente superficiales. No se utiliza por vía subconjuntival ni sistémica por ser muy tóxica. Es droga de elección para hongos filamentosos fundamentalmente y levaduriformes: fusarium, aspergillus, cephalosporium y cándida. Se aplica cada 30-60 minutos en primeras 48 horas y luego se disminuye la frecuencia.

3- 5- Fluorocitocina (Ancotill) tb 150 mg: 150-200 mg/d dividida en 4 dosis. Parece penetrar bien la córnea en administración tópica, así como en córnea y cámara anterior cuando se da por vía oral. La administración sistémica puede producir toxicidad hepática y de médula ósea reversibles. Se asocia al Anfotericin para potenciar su efecto y evitar aparición de organismos resistentes. Son sensibles: cándida, cruptococcus, y ciertas cepas de penicillium, aspergillus y cladosporium. No efectiva en fusarium y cephalosporium. Produce depresión de médula ósea, náuseas, vómitos y diarreas.

4- Miconazol: amp 200 mg-20 ml. Sensibilidad: coccidioides, cryptococcus, aspergillus. Poco efectiva en cándida y fusarium. Tópico: 10 mg/ml cada 1 hora (si toxicidad epitelial, espaciar dosis). Subconjuntival: 10 mg/24-48 h sin ligar con anestésico. Intravítrea: dosis máxima 40 mg si endoftalmitis por cándida. EV: 0,6-1,8 g divididos en 3 dosis. Existe antagonismos con el Anfotericin B. Es dosis de segunda línea en queratomicosis corneal. Asociada a Natamicina es efectiva en queratitis filamentosa.

5- Itraconazol: no sensible al Aspergillus, en dosis altas (400 mg/d) es efectiva en Cándida albicans.

6- Fluconazol: en estudios experimentales suele ser efectiva contra levaduras cándida albicans, cryptococcus.7- Actualmente se ha reportado éxito en la utilización de sulfadiazina de plata (flammozinc) 1% (antibiótico-antifúngico) se prepara un tubo de 10 gr a partir de una caja de 500 g. Está destinado a uso hospitalario. Es muy superior al miconazol (80%) en la queratomicosis, buena penetración corneal y tolerancia local. Se aplica 5 veces al día, obteniéndose un tiempo de cicatrización de 24 días. Los resultados de su uso, se observan a los 15 días de tratamiento. Hongo filamentoso: Natamicina sola o asociada a Ketoconazol oral. Hongos levaduriformes: Nistatina, puede agregarse Ketoconazol oral. Al observar mejoría clínica, se mantiene el tratamiento, espaciando las dosis según la evolución, ej. C/ 1h por 1-2 semanas, luego cada 4 horas, etc. Miconazol EV c/8 horas por 21 días.

Uso de Corticoides: Los autores que recomiendan su uso plantean que es útil sobre todo para controlar el cuadro inflamatorio y se sugiere tener en cuenta: 1- Evidencia clínica de mejoría con terapia antimicótica antes del uso de esteroides. 2- Terapia corticoidea apropiadamente indicada y necesaria en lesioens centrales no así en localización corneal periférica. 3- Estrecha vigilancia del paciente durante uso de esteroides. - Ketoconazol (200 mg) 2 tb/ día - Ketoconazol (semisólido) 3 veces/día - Miconazol (col) 1 gota/hora

Quirúrgico

Debridamiento regular con hoja del escalpelo o espátula de Kimura. Se plantea la queratoplastía perforante, tectónica-terapéutica asociado al tratamiento médico, con muy buenos resultados, si la lesión es de localización periférica y no hay respuesta al tratamiento médico. Se debe llevar la queratoplastia hasta tejido sano, usar antimicótico si se hace en caliento (signos de sepsis, inflamación). Es frecuente el rechazo. Hay buena respuesta terapéutica y óptica en casos de micosis profunda (endotelio) ya que la penetración del medicamento es mediocre. También queratectomía más recubrimiento, ya que la conjuntiva le brinda células inmunes y oxígenos para el área necrótica que puede ayudar en la erradicación de la infección. El recubrimiento conjuntival no se emplea en casos agudos. Se indica en presencia de descemetocele y en queratectomía. Se utiliza conjuntiva laxa y que quede una zona libre para ver la evolución de la córnea.

Fuentes

http://www.slideshare.net/azanero33/ulcera-corneal-micotica-6497495

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001032.htm