Loxoscelismo cutáneo
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Loxoscelismo. Se denomina así a la mordedura del arácnido del género Loxosceles (“araña casera”), cuyo veneno tiene acción proteolítica, necrosante, hemolítica y procoagulante.
La mordedura de las arañas del género Loxosceles spp (loxoscelismo) es una amenaza importante y permanente para la población, principalmente en zonas urbanas.
En el Perú este daño constituye un problema de salud pública, principalmente en las ciudades de la costa y durante las estaciones de verano y otoño.
Los principales reportes son de hospitales donde, obviamente, aumentan la proporción de las formas severas y víscero-hemolítica, que no refleja la verdadera realidad del loxoscelismo.
Resumen
Las picaduras por artrópodos son muy frecuentes en nuestro medio. Las más habituales son producidas por insectos, miriápodos y arácnidos (arañas y escorpiones). El veneno de la araña Loxosceles tiene propiedades necrotizantes, hemolíticas, vasculíticas y coagulantes, y el cuadro puede presentarse bajo dos formas bien definidas: Loxoscelismo cutáneo y Loxoscelismo cutáneo-visceral o sistémico, menos frecuente. En la piel puede provocar graves alteraciones vasculares, con áreas de vasoconstricción y otras de hemorragias que conllevan de inmediato a la isquemia local y a veces a la placa gangrenosa.
Presentamos el caso de una mujer de 36 años que acude con una lesión en el miembro inferior izquierdo, refiriendo que le ha picado una araña en su domicilio. A los pocos días le aparece una placa necrótica de color violáceo, con una ulceración de evolución tórpida. Durante el seguimiento de la lesión aparecen en dos ocasiones lesiones similares, refiriendo nuevas picaduras de araña.
Picaduras
Las picaduras por artrópodos son muy frecuentes en nuestro medio. Las más habituales son producidas por los insectos (moscas, mosquitos, pulgas, abejas, avispas), algunos miriápodos (ciempiés, escolopendra) y los arácnidos (arañas y escorpiones. La picadura por Loxosceles ocupa un lugar de importancia dentro de las picaduras de arañas en el mundo, después de la producida por Latrodectus o viuda negra.
En nuestro país pueden producirse picaduras por arañas venenosas del tipo Loxosceles rufescens o araña de rincón, Latrodectus tridecimguttatus o viuda negra y Lycosa tarantula o tarántula2. La picadura por Loxosceles siempre es accidental y puede dar lugar a una necrosis muy extensa con formación de úlceras de difícil cicatrización y en ocasiones produce lesiones deformantes que requieren una intervención quirúrgica2,3.
Las Loxosceles son arañas de actividad principalmente nocturna, se reproducen fundamentalmente en la época de verano, se alimentan de pequeños insectos, no suelen ser agresivas y sólo atacan si se sienten amenazadas y no existe alternativa de huida. Las picaduras se producen sobre todo en los miembros superiores o inferiores, cara, tórax y cuello.
A pesar de que en España y en otras zonas del mediterráneo existen algunos casos registrados por la picadura de esta araña, en su variedad de Loxosceles rufescens, las formas de Loxoscelismo más graves (por L. laeta y L. reclusa) son más típicas de los países de África y América del Sur fundamentalmente.
El loxoscelismo comienza con una lesión local en el sitio de la picadura, inicialmente eritematoedematosa, posteriormente en forma de mácula violácea equimótica a la que siguen pequeñas vesículas y, finalmente, una costra o escara necrótica que se desprende en 3-6 semanas, descubriendo una úlcera de profundidad variable2.
Aun habiendo una zona central hipoestésica, la zona afectada es muy dolorosa, y en ocasiones se produce un cuadro general con fiebre, cefalea, mialgias, fracaso renal o manifestaciones por trastornos de la coagulación (forma cutáneo visceral). En raras ocasiones las lesiones locales son tan intensas que requieren desbridamiento quirúrgico e injertos cutáneos2,3, habiéndose publicado varios casos de muerte en Chile.
Lo localización de las mordeduras suele ser extremidades superiores o inferiores, cara, cuello y tórax. Algunas formas en manos han dado lugar a graves lesiones necrotizantes2 y existen también casos de mordedura en párpados.
La base fisiopatológica del cuadro clínico parece radicar en el efecto de diversas enzimas, como la esfingomielinasa, que actúa a nivel vascular dando lugar a edema, adelgazamiento del endotelio vascular, acumulación de células inflamatorias, vasodilatación, coagulación intravascular, degeneración de las paredes vasculares y hemorragias (vasculitis).
En los cuadros sistémicos es frecuente la hemolisis con manifestaciones viscerales, producida por la modificación de los componentes de la membrana eritrocitaria y vascular.
No existe ningún examen complementario que confirme el diagnóstico, siendo éste eminentemente clínico2. El diagnóstico diferencial en el caso del loxoscelismo cutáneo debe hacerse con picaduras de otros insectos y arácnidos, herpes simple, herpes zoster, erisipela, carbunco, lupus eritematoso cutáneo, edema angioneurótico y vasculitis.
El tratamiento no está basado en un criterio unánime, debiendo tenerse en cuenta diversos factores: tiempo transcurrido entre el accidente y la consulta, las manifestaciones clínicas (cutáneas o sistémicas), etapa evolutiva (pre-necrótica, ulcerosa) y la aparición de complicaciones. El tratamiento recomendado para las formas cutáneas es el siguiente: reposo, aplicación de frío local (medidas suficientes para la mayoría de los casos en nuestro medio), antihistamínicos, corticoides sistémicos, antibióticos, vacuna antitetánica y analgésicos1-3,5.
No se recomiendan medidas agresivas iniciales (torniquetes, succiones, escarectomías precoces, etc.), que pueden aumentar la morbilidad2,3. En los casos más graves, y en algunos países de Sudamérica, se ha utilizado dapsona y suero antiloxosceles, pero los numerosos efectos secundarios, dudosa eficacia y la habitual escasa gravedad de los cuadros en nuestros medios los posicionan como un recurso terapéutico poco habitual.
Para la prevención se recomienda realizar limpiezas periódicas de rincones y zonas ocultas donde se puedan esconder las arañas, revisar lo ropa tendida o colgada antes de utilizarla y no colocar las camas en contacto directo con las paredes.
Como conclusión, aunque las picaduras de artrópodos pueden ser frecuentes en nuestro medio y suelen tener poca trascendencia clínica en la mayor parte de los casos, debemos considerar esta posibilidad en pacientes que debuten con una lesión sugestiva de picadura, no identificación del agente causal y evolución más tórpida de lo esperable.
