Pericarditis crónica en niños

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Pericarditis crónica en niños
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Es la inflamación del pericardio parietal y visceral. Las causas de pericarditis incluyen la infección (con mayor frecuencia los agentes víricos), los estados posteriores a una lesión cardíaca, las enfermedades vasculares del colágeno, la uremia, los tumores, el mixedema, la irradiación y los fármacos como la isoniacida, la procainamida y la hidralacina.

Pericarditis crónica en niños. Es un síndrome clínico debido a la reacción inflamatoria del pericardio en respuesta a diferentes agresiones de naturaleza muy diversa. La inflamación pericárdica puede dar como resultado la producción de líquido en el saco pericárdico, en cuyo caso se habla de derrame pericárdico, con la eventual posibilidad de taponamiento cardíaco, o, menos frecuentemente, de reacción fibrosa retráctil del pericardio que conduce a la pericarditis constrictiva.

Origen

La pericarditis puede aparecer de forma aguda o crónica, siendo ambos problemas bastante distintos. La pericarditis aguda siempre debe tenerse en cuenta cuando se evalúa a un paciente con dolor torácico. La molestia retro-esternal que empeora al acostarse, al respirar profundamente, al tragar o con el movimiento es característica de la pericarditis. Puede existir un dolor retroesternal intenso o un dolor que se irradia hacia el cuello o los brazos. El dolor se alivia en general al adoptar una posición inclinada hacia delante o al sentarse. El cansancio es la forma de presentación de la pericarditis crónica secundaria a la insuficiencia cardíaca congestiva progresiva provocada por la constricción.

Formas de presentación

La forma de presentación de la pericarditis es muy variable: inflamación pura, inflamación con derrame purulento, sero La pericarditis aguda es un síndrome clínico debido a la reacción inflamatoria del pericardio en respuesta a diferentes agresiones de naturaleza muy diversa. La inflamación pericárdica puede dar como resultado la producción de líquido en el saco pericárdico, en cuyo caso hablamos de derrame pericárdico, con la eventual posibilidad de taponamiento cardíaco o, menos frecuentemente, de reacción fibrosa retráctil del pericardio que conduce a la pericarditis constrictivo sanguino lento o hemorrágico, con o sin taponamiento y fibrosis con o sin constricción.

La pericarditis viral es la segunda causa más frecuente de pericarditis en niños. El grupo enterovirus, especialmente Coxsachie B, son usualmente responsables, aunque están implicados otros virus (adenovirus, citomegalovirus, varicela-zoster virus, influenza, HIV). Es común el antecedente de infección respiratoria alta 10 a 14 días antes de la pericarditis. Clínicamente el niño luce afectado en su estado general, febril y rara vez cursa con derrame pericárdico de consideración, sin embargo es común la miocarditis (miopericarditis)

Etiología y presentación clínica

El cuadro clínico incluye fiebre, irritabilidad o agitación y dolor precordial o abdominal. A la auscultación es frecuente encontrar frote pericárdico persistente o bifásico intermitente. La ecocardiografía es útil para detectar pequeños derrames pericárdicos; cuando el derrame es abundante los ruidos cardíacos se encuentran apagados e incluso el frote suele desaparecer. En la pericarditis purulenta el derrame se instala rápidamente provocando insuficiencia cardíaca y taponamiento por compresión del corazón, de esta manera se altera el adecuado retorno venoso durante la inspiración produciendo elevación “paradójica” de la presión venosa yugular y caída acentuada de la presión sanguínea sistólica y débito cardíaco (pulso paradójico). La fibrosis constrictiva es una secuela de la pericarditis purulenta, viral, radiación, bartonelosis o tuberculosis.

Diagnóstico

El estudio radiológico muestra agrandamiento “globular” de la silueta cardíaca cuando la pericarditis se acompaña de derrame. La vasculatura pulmonar es normal. En la pericarditis constrictiva la sombra cardíaca es pequeña y los campos pulmonares claros. En el electocardiograma (ECG) se evidencia taquicardia sinusal, complejos QRS bajos y elevación del segmento ST.

Diagnóstico diferencial

En las primeras horas de evolución, el cuadro de la pericarditis se puede prestar a confusión con el de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Sin embargo, suele haber elementos que permiten establecer el diagnóstico diferencial correcto en la gran mayoría de los casos. El aneurisma disecante de aorta raramente se puede confundir con una pericarditis si se hace una correcta anamnesis, ya que el dolor suele ser de inicio muy brusco, muy intenso y localizado en la espalda más que en la región precordial. Hay que recordar, no obstante, que el aneurisma de aorta puede romperse en el saco pericárdico y producir un cuadro de taponamiento cardíaco. El dolor pleurítico tiene elementos comunes con la pericarditis, pero el dolor se localiza lateralmente en el tórax; sin embargo, es bastante frecuente la coexistencia de pericarditis con pleuritis (pleuropericarditis), de forma que el dolor puede tener características mixtas. Los dolores originados en la pared torácica también varían de intensidad con los movimientos, pero la sensibilidad dolorosa a la presión local permite establecer el diagnóstico.

Diagnóstico etiológico

Una vez establecido el diagnóstico sindrómico de pericarditis hay que intentar establecer el diagnóstico etiológico. La primera consideración que hay que hacer es valorar si hay alguna enfermedad de base que pueda ser la causa de la pericarditis. Los pacientes con insuficiencia renal, infarto de miocardio reciente, cirugía cardíaca, radioterapia en el tórax, neoplasia conocida, etc., pueden desarrollar un cuadro de pericarditis aguda que, lógicamente, hay que considerar secundario a la enfermedad de base6. Estas etiologías suelen observarse en pacientes ingresados en centros hospitalarios. La situación más frecuente, no obstante, especialmente en pacientes ambulatorios, es que la pericarditis se presente como una enfermedad primaria. En estos casos, la gran mayoría (más del 90%) de pericarditis son idiopáticas o virales. El término «idiopático» aplicado a las pericarditis agudas alude a la forma más corriente de esta enfermedad, en la que hay evidencia suficiente para suponer que la mayoría de los casos se deben a una infección viral o a una respuesta inmunológica a ésta.

Tratamiento

El tratamiento esta determinado por el tipo de pericarditis. La sobrevida de los pacientes con pericarditis purulenta ha mejorado con drenaje por pericardiocentesis a través de guía ecocardiográfica; el procedimiento evita taponamiento cardíaco. La terapia fibrinolítica intrapericárdica con estreptoquinasa ha sido empleada en pericarditis purulenta. La apertura de una ventana pericárdica es útil para el drenaje de líquido espeso y para evitar reacumulación del derrame, en tanto que la pericardiectomía está indicada en la pericarditis constrictiva.

La administración de antimicrobiano suele ser medida insuficiente para tratar pericarditis purulenta, salvo que el agente infectante sea Neisseria eningitidis, el cual sólo se resuelve con terapia médica; es imprescindible el drenaje quirúrgico. El tratamiento inicial consisten en la administración endovenosa de vancomicina o clindamicina junto a cefotaxima u otra.

Complicaciones

  • Arritmias como la fibrilación auricular. Cuando la pericarditis acompaña a la miocarditis, se pueden presentar otras arritmias, como la taquicardia supraventricular o la obstrucción cardíaca completa.
  • Taponamiento cardíaco
  • Pericarditis constrictiva: la inflamación del saco pericárdico ocasiona fibrosis y engrosamiento del pericardio con adherencias (cicatrizaciones que se adhieren) entre el pericardio y el corazón. El pericardio crea una "caja" rígida alrededor del corazón y puede limitar de manera grave la capacidad del corazón para llenarse con sangre durante la diástole (fase de relajación antes del siguiente latido cardíaco). Los pacientes con pericarditis constrictiva pueden desarrollar insuficiencia cardíaca que responde de manera deficiente al tratamiento.
  • Es necesario diferenciar la pericarditis constrictiva de una condición cardíaca crónica llamada cardiomiopatía restrictiva, que produce síntomas y signos similares a la pericarditis constrictiva.

Fuentes