Depranositosis

Depranositosis Concepto: La drepanocitosis o anemia de hematíes falciformes es un padecimiento hereditario, ampliamente distribuido en todo el mundo como gen autosómico codominante.

Depranositosis. La drepanocitosis o anemia de hematíes falciformes es una enfermedad que se transmite de padres a hijos. Los glóbulos rojos, que normalmente tienen la forma de un disco, presentan una forma semilunar. Los glóbulos rojos llevan oxígeno por todo el cuerpo.

Introducción

La anemia falciforme o anemia drepanocítica pertenece al grupo de hemoglobinopatías más frecuentes. Es ocasionada por una hemoglobina S, así llamada por su inicial en inglés "sickle" = hoz, debido a la forma que adoptan los eritrocitos cuando disminuye su oxigenación.

Descubierta en 1910 en un estudiante con una enfermedad dental, Herrick acuñó el término de "enfermedad falciforme" debido a la forma de los eritrocitos. Sin embargo, tuvieron que pasar 15 años antes de que esta enfermedad fuera considerada como primaria y no debida a una infección u otra condición. En 1927 Hahn y Gillespie demostraron que se podía provocar esta forma saturando de dióxido de carbono una suspensión de eritrocitos, y hacia 1945 Pauling sugirió que la enfermedad se debía a un anormalidad de la molécula de hemoglobina a la que denominó hemoglobina S. Poco después, se evidenció que la hemoglobina S era el resultado de una mutación en el codón 6 del gen beta de la globina en la que la base timina es sustituída por la adenina (GTG--> GAG) lo que ocasiona que el glutámico en b6 de la globina sea sustituído por valina. Como esta sustitución se lleva a cabo en una posición superficial de la molécula de hemoglobina y la carga eléctrica es diferente, la movilidad electroforética de la HbS es menor que la de la hemoglobina normal, pudiéndose ser fácilmente separada

La anemia falciforme afecta a las personas que heredan dos copias del gen mutado de sus padres portadores. Los padres portadores tienen una probabilidad entre cuatro de tener un hijo enfermo y una probabilidad entre dos de tener un hijo portador no afectado. Los portadores no son afectados pero pueden transmitir la enfermedad

Debido a que los eritrocitos portadores de la hemoglobina S son resistentes a la infección por Plasmodium falciforum (responsable del paludismo), la distribución geográfica de esta hemoglobinopatía discurre paralela a las áreas donde ha existido o existe esta enfermedad endémica. La mayor parte de los casos se encuentran en el África tropical donde hasta el 45% de la población es portadora de la mutación. También es frecuente en las áreas con población del color de EE.UU y Centroamérica

Se conocen varios genotipos de anemia falciforme, caracterizados todos ellos porque la hemoglobina S constituye al menos la mitad de la hemoglobina presente: la forma más común homocigota para la hemoglobina S o anemia falciforme propiamente dicha, la hemoglobinopatía S/B talasemia (clínicamente indistinguible de la anemia falciforme), la hemoglobinopatía HbSC (doble heterocigota para la HbS y la hemoglobina C) y hemoglobinopatía S con persistencia hereditaria de hemoglobina fetal, síndrome HbS/HbE (un síndrome muy raro con un fenotipo similar al de la HbS/B talasemia y otras combinaciones muy poco frecuentes de hemoglobinopatía S con otras hemoglobina anormales (Angeles, G-Philadelphia, HbO Arab).

Características

La hemoglobina (Hb) humana normal está formada por dos pares de cadenas de globina, cada una de las cuales tiene unido un grupo hem. En los individuos sanos hay siete diferentes cadenas de globina, de las cuales cuatro son embrionarias o transitorias: Hb Gower 1 y 2; Hb Portland 1 y 2. La hemoglo-bina fetal es la que predomina durante la vida fetal y hasta el nacimiento; luego representa sólo 0.5 a 0.8%. La Hb A es la principal hemoglobina en el adulto, ya que constituye 96 a 98% de la hemoglobina sintetizada; la Hb A2 comprende el 1.5 a 3.2% restante. Las hemoglobinopatías constituyen un conjunto de alteraciones estructurales de la molécula de hemoglobina secundarias a mutaciones genéticas que afectan sólo una de las bases, en ocasiones dos o más, de los codones que codifican los aminoácidos en las cadenas de globina.

Antecedentes, bases moleculares y aspectos fisiopatológicos

La drepanocitosis o anemia de células falciformes se debe a la producción de una hemoglobina mutante (Hb S), que es el resultado del reemplazo de la adenina por la timina en el codón del DNA (GTG en lugar de GAG) que codifica el ácido glutámico, en la posición 6 de la cadena βde la globina, lo que causa que este aminoácido sea sustituido por valina. Este cambio permite que la Hb S polimerice fácilmente. El gen de la drepanocitosis concede una ventaja genética: pro-tege al portador heterocigoto de sufrir el cuadro de paludismo endémico causado por Plasmodium falciparum.El término enfermedad de células falciformes denota to-dos los genotipos que contienen al menos un gen drepanocí-tico, en que la Hb S constituye al menos el 50% de la Hb del individuo. La anemia drepanocítica se debe al estado homo-cigoto, Hb SS.

El fenotipo que da como resultado esta ane-mia es multigénico, ya que es consecuencia de la mutación descrita a la que se agrega la acción de muchos otros genes denominados pleiotrópicos, o genes efectores secundarios. Además, interactúan genes modificadores o epistáticos, como la presencia simultánea de la alfatalasemia, que aminora la gravedad de la drepanocitosis al disminuir la concentración media de hemoglobina corpuscular, el número de células densas y la tasa de hemólisis.Este cambio produce el fenómeno de polimerización (sickling) de la hemoglobina desoxigenada, al permitir que la valina se acople a sitios complementarios en las cadenas de globina adyacentes.

La polimerización de la hemoglobinaS es el fenómeno primario indispensable en la patogenia mo-lecular de la drepanocitosis y depende de la concentración de Hb S, el grado de desoxigenación celular, el pH y la con-centración intracelular de Hb fetal (Hb F). Las moléculas de Hb S desoxigenada tienen entonces una gran tendencia a agregar, aunque el proceso es reversible. La polimerización y la despolimerización repetidas originan una polimerización irreversible, que hace que los eritrocitos adopten la forma característica de hoz o media luna en el frotis de sangre pe-riférica; lo anterior interfiere con una propiedad esencial del eritrocito: su deformabilidad. La Hb S libera el oxígeno que transporta con más facilidad que la Hb A, lo que se refleja en la desviación de la curva de disociación del oxígeno de la hemoglobina a la derecha.

Los drepanocitos después son atrapados de manera predominante en el bajo flujo del lado venular de la microcirculación. Los demás sucesos que pre-cipitan la vasooclusión son la adherencia de los eritrocitos, sobre todo reticulocitos y glóbulos rojos poco deformables, al endotelio de las vénulas poscapilares, al que también se ad-hieren los leucocitos, que forman complejos heterocelulares al adherirse a los drepanocitos. La obstrucción a este nivel produce hipoxia local, aumento de la formación de polímeros de Hb S y extensión de la obstrucción a los vasos adyacentes. La migración de los neutrófilos a través del endotelio y la alteración del tono vasomotor secundaria a una mala regu-lación de sustancias vasodilatadoras, como el óxido nítrico, contribuyen a este fenómeno.

A lo anterior se suma una regulación anormal de la homeostasia catiónica, que conduce a la formación de células drepanocíticas densas y a la polimeriza-ción irreversible de las mismas, secundaria al daño grave de la membrana eritrocítica, que lleva a una hemólisis acelerada.Un factor muy importante en la fisiopatología de la dre-panocitosis lo constituye la presencia de una doble capa de lípidos disfuncional en el glóbulo rojo, con pérdida de la asimetría normal en los fosfolípidos de membrana, sobre todo la presencia de fosfatidilserina, normalmente del lado cito-plásmico, en el lado externo de la misma.

Factores que influyen en la polimerización de la Hb S

Todos los factores que conducen a la disminución del tránsito de los drepanocitos por la microcirculación, como el aumento de la adherencia del glóbulo rojo al endotelio, la deshidratación del eritrocito y la desregulación vasomotora, desempeñan un papel muy importante en el inicio de los fenómenos vasooclusivos, al igual que los siguientes: Concentración de Hb S en el eritrocito Los individuos portadores de Hb S (rasgo drepanocítico) tienen menos del 50% de Hb S (entre 25 y 40%); el resto es Hb normal adulta o A. Desde el punto de vista clínico, los portadores son asintomáticos y los eritrocitos tienen un aspecto normal en el frotis de sangre periférica (FSP); la hematuria es el síntoma más común, debido tal vez a microinfartos de las papilas renales.

Causas

La anemia depranocítica es causada por un tipo anormal de hemoglobina llamada hemoglobina S. La hemoglobina es una proteína dentro de los glóbulos rojos que transporta el oxígeno.

La hemoglobina S cambia la forma de los glóbulos rojos. Los glóbulos rojos se tornan frágiles y en forma similar a media luna o a una hoz. Las células anormales llevan menos oxígeno a los tejidos corporales. Igualmente se pueden atorar más fácilmente en pequeños vasos sanguíneos y romperse en pedazos. Esto puede interrumpir el flujo sanguíneo saludable y disminuir aún más la cantidad de oxígeno que fluye a los tejidos corporales.

La anemia drepanocítica se hereda de ambos padres. Si usted hereda el gen de los drepanocitos de sólo 1 de los padres, tendrá el rasgo depranocítico. Las personas con este rasgo no tienen los síntomas de la anemia drepanocítica.

Este tipo de anemia es mucho más común en personas de ascendencia africana o mediterránea y también se observa en personas de Centro y Suramérica, el Caribe y el Medio Oriente.

Síntomas

Los síntomas por lo general no ocurren hasta después la edad de 4 meses.

Casi todas las personas con anemia drepanocítica tienen episodios dolorosos, llamados crisis, que pueden durar de horas a días. Estas crisis pueden causar dolor en la región lumbar, las piernas, las articulaciones y el tórax.

Algunas personas tienen 1 episodio con intervalos de unos cuantos años, mientras que otras tienen muchos episodios por año. Estas crisis pueden ser tan graves que requieren hospitalización.

Cuando la anemia se torna más grave, los síntomas pueden incluir:

• Fatiga
• Palidez
• Frecuencia cardíaca rápida
• Dificultad respiratoria
• Color amarillento de los ojos y la piel (ictericia)

Los niños pequeños con anemia drepanocítica tienen ataques de dolor abdominal.

Los siguientes síntomas pueden ocurrir debido a pequeños vasos sanguíneos que pueden resultar bloqueados por las células anormales:

• Erección dolorosa y prolongada (priapismo)
• Visión pobre o ceguera
• Problemas para pensar o confusión causada por pequeños accidentes cerebrovasculares
• Úlceras en las piernas (en adolescentes y adultos)

Con el tiempo, el bazo deja de funcionar. En consecuencia, las personas con anemia drepanocítica pueden tener síntomas de infecciones como:

• Infección ósea (osteomielitis)
• Infección de la vesícula biliar (colecistitis)
• Infección pulmonar (neumonía)
• Infección urinaria

Otros signos y síntomas incluyen:

• Retraso en el crecimiento y en la pubertad
• Dolor articular causado por artritis
• Insuficiencia cardíaca o hepática debido a la presencia de mucho hierro (a raíz de las transfusiones sanguíneas)

Herencia

Los pacientes con anemia drepanocítica son homocigotos en cuanto al gen respectivo y por tanto heredaron un gen anor-mal de cada uno de los progenitores. Por otra parte, existe un efecto protector de la Hb S contra la infección por el proto-zoario parásito Plasmodium falciparum,quizá por la destrucción preferencial de los eritrocitos parasitados.

Datos de laboratorio

Los exámenes que frecuentemente se llevan a cabo para diagnosticar y controlar a las personas con anemia drepanocítica incluyen:

• Bilirrubina
• Saturación de oxígeno en la sangre
• Conteo sanguíneo completo (CSC)
• Electroforesis de hemoglobina
• Creatinina sérica
• Potasio sérico
• Examen de depranocitos

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es manejar y controlar los síntomas y reducir la cantidad de crisis. Las personas con anemia drepanocítica necesitan tratamiento continuo, incluso si no están experimentando una crisis.

Las personas con esta enfermedad deben tomar suplementos de ácido fólico, el cual ayuda a producir glóbulos rojos nuevos.

El tratamiento para una crisis drepanocítica incluye:

• Transfusiones de sangre (se pueden administrar regularmente para prevenir accidentes cerebrovasculares)
• Analgésicos
• Mucho líquido

Otros tratamientos para la anemia drepanocítica pueden incluir:

• Hidroxicarbamida (Hydrea), un fármaco que en algunas personas puede ayudar a reducir la cantidad de episodios de dolor (incluso dolor torácico y problemas respiratorios).
• Antibióticos, los cuales ayudan a prevenir infecciones bacterianas, que son frecuentes en niños con enfermedad drepanocítica.
• Medicinas para ayudar a reducir la cantidad de hierro en el cuerpo.

Los tratamientos que se pueden necesitar para manejar las complicaciones de la anemia drepanocítica pueden incluir:

• Diálisis o trasplante de riñón para enfermedad renal
• Asesoramiento para complicaciones psicológicas
• Extirpación de la vesícula en personas con enfermedad por cálculos
• Artroplastia de cadera en caso de necrosis avascular de la cadera
• Cirugía para problemas oculares
• Tratamiento para consumo excesivo medicamentos narcóticos
• Cuidado de heridas para úlceras en las piernas

Los trasplantes de médula ósea o células madre pueden curar la anemia drepanocítica, pero este tratamiento no es una opción para la mayoría de las personas. Además, las personas con anemia drepanocítica a menudo no son capaces de encontrar donantes bien compatibles de células madre.

Las personas con enfermedad drepanocítica deben recibir las siguientes vacunas para reducir el riesgo de infecciones:

• Vacuna contra el Haemophilus influenzae (Hib)
• Vacuna antineumocócica conjugada
• Vacuna antineumocócica de polisacaáridos

Grupos de apoyo

El hecho de unirse a un grupo de apoyo, en donde los miembros comparten asuntos en común, puede aliviar el estrés de una enfermedad crónica.

Expectativas (pronóstico)

En el pasado, las personas con anemia drepanocítica frecuentemente morían entre los 20 y 40 años. Gracias a los cuidados modernos, las personas hoy en día pueden vivir hasta los 50 años o más.

Las causas de muerte incluyen insuficiencia de órganos e infección.

Fuentes

• medlineplus.gov.Consultado el 18 de noviembre de 2016

• www.iqb.es.Consultado el 18 de noviembre de 2016

• salud.ccm.net. Consultado el 18 de noviembre de 2016

• msdmanuals.com.Consultado el 18de noviembre de 2016