Peritonitis secundaria

Peritonitis secundaria Concepto: Es el tejido suave que envuelve la pared interna del abdomen y cubre la mayoría de órganos abdominales. La peritonitis se presenta cuando este tejido se inflama o infecta. Se le llama peritonitis secundaria cuando se desarrolla a causa de otra afeción.

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Peritonitis secundaria: Es el resultado de la contaminación directa del peritoneo por derrame del tubo digestivo o del aparato urogenital o los órganos sólidos asociados. Los pacientes con peritonitis generalizada necesitan reanimación rápida y exploración quirúrgica urgente. La peritonitis secundaria produce importante secuestro de líquidos con hipovolemia, empeorado por la presencia de vómitos y diarrea. Se debe tratar al paciente con reposición de líquidos, antibióticos en forma empírica y control del foco séptico.

Clasificación

La peritonitis puede ser primaria o secundaria. La peritonitis primaria se produce por traslocación bacteriana, diseminación hematógena o contaminación iatrogénica del abdomen sin que haya un defecto macroscópico del tubo digestivo.

• Peritonitis secundaria: Es el resultado de la contaminación directa del peritoneo por derrame del tubo digestivo o del aparato urogenital o los órganos sólidos asociados.
• Peritonitis terciaria: E s la peritonitis secundaria que persiste más de 48 horas después de un intento quirúrgico de neutralizar su causa.

Causas

La peritonitis secundaria tiene algunas causas principales.

• Las bacterias pueden ingresar al peritoneo a través de un orificio (perforación) en el tubo digestivo. Dicho orificio puede ser causado por un apéndice perforado, una úlcera estomacal o un colon perforado. También puede provenir de una lesión, como una herida por arma de fuego o una herida por arma blanca.
• La bilis o los químicos secretados por el páncreas que se filtran hacia el revestimiento de la cavidad abdominal. Esto puede ser causado por una repentina hinchazón e inflamación del páncreas.
• Tubos o catéteres colocados en el abdomen pueden causar también este problema. Estos incluyen catéter por peritonitis, diálisis, tubos alimenticios entre otros.

Una infección del torrente sanguíneo (sepsis) también puede provocar una infección del abdomen. Esta es una enfermedad grave. Este tejido puede infectarse aún si no se establece una causa clara. La enterocolitis necrosante surge cuando el revestimiento de la pared intestinal muere. Este problema se desarrolla casi siempre en bebés que nacen prematuramente o están enfermos.

Epidemiología

La peritonitis secundaria afecta a una amplia gama de pacientes. En un estudio de observación retrospectiva de pacientes que ingresaron con urgencia a 81 hospitales del estado de Washington E.E.U.U.) entre 1997 y 2000, se diagnosticó peritonitis secundaria a 11200 pacientes (9,3 por 1000 hospitalizaciones). Aproximadamente el 11% de los pacientes con peritonitis sufrieron sepsis grave con insuficiencia de un solo órgano en el 74% y con insuficiencia multiorgánica en el 20%. La mortalidad en los pacientes con peritonitis fue del 6%, pero aumentó al 34% para los pacientes con sepsis grave. Los pacientes con peritonitis que sufrieron sepsis grave eran mayores (68 vs 46 años) y más propensos a sufrir una disfunción orgánica premórbida. Estos datos concuerdan con los de un gran estudio de observación con una muestra representativa de 66 hospitales franceses efectuado en 2005. En un tercer gran estudio de observación de infecciones intrabdominales complicadas de 68 hospitales europeos, los datos obtenidos hicieron hincapié en la importancia de las infecciones intraabdominales posoperatorias. De los 2152 participantes, el 79% sufrieron infecciones extrahospitalarias y el 21% sufrieron infecciones intrahospitalarias. La mayoría de esas últimas (82%) fueron en pacientes en el posoperatorio y más del 99% de estas se produjeron por una pérdida en la anastomosis. La apendicitis es la fuente más frecuente de peritonitis secundaria. Se produce en general en los pacientes más jóvenes, con menos enfermedades concomitantes y se asocia con menor morbimortalidad.

Causas de mortalidad

La mortalidad en la peritonitis secundaria depende en parte de la edad del paciente; las enfermedades preexistentes cardiovasculares, hepáticas, renales o neurológicas; la fuente no apendicular de infección; la demora en la intervención más allá de las 24 horas y la envergadura de la peritonitis. La importancia de la envergadura de la peritonitis se destaca en un estudio prospectivo de 92 pacientes con peritonitis secundaria comprobada por laparotomía. Los pacientes con peritonitis de los cuatro cuadrantes tuvieron ua tasa de mortalidad del 36%, mientras que la mortalidad intrahospitalaria promedio fue del 19% en todos los pacientes La presencia de peritonitis fecal fue también un pésimo factor pronóstico, con mortalidad intrahospitalaria del 38% mientras que la mortalidad promedio del todo el grupo fue del 19%. La mortalidad intrahospitalaria fue significativamente mayor (50%) en pacientes con diabetes.

Diagnóstico

La evaluación inicial del paciente debe ser rápida. Lo primero es determinar el grado de gravedad y realizar un triage del paciente para reanimación y cirugía inmediata o estudios por imágenes con intervención limitada o tratamiento conservador. Después de evaluar los signos vitales es necesario identificar al paciente que no presenta signos evidentes de peritonitis, pero que requiere por el compromiso intestinal, cirugía de urgencia. El objetivo secundario es identificar a los pacientes que no tienen signos externos de peritonitis, pero que no obstante necesitan cirugía urgente debido al compromiso intestinal. Tras observar el aspecto general y los signos vitales del paciente se debe determinar el tiempo, la ubicación y las características del dolor, además de los síntomas asociados. Es importante establecer si el paciente tiene antecedentes de síntomas similares. Es esencial identificar si la peritonitis es generalizada (rigidez, signo de Blumberg o defensa muscular en los cuatro cuadrantes abdominales) o localizada (signos peritoneales limitados a uno o dos cuadrantes). Aunque algunos médicos cuestionan la validez del examen físico cuando los pacientes recibieron narcóticos, tres estudios pequeños aleatorizados, controlados mostraron que el alivio temprano del dolor no altera la exactitud diagnóstica del examen físico o la toma de decisiones quirúrgicas. Es necesario ser cuidadoso al examinar pacientes ancianos u obesos, ya que el examen físico puede no ser fiable. Identificar a los pacientes con obstrucción del intestino delgado que tienen estrangulación intestinal y a los que tienen isquemia mesentérica exige un alto índice de sospecha, ya que las manifestaciones y el examen clínico son de baja sensibilidad.

Tratamiento

La fisiopatología y el tratamiento de la peritonitis se han investigado con amplitud, lo que ha permitido reconocer a la flora bacteriana aeróbica y anaeróbica como la desencadenante de las manifestaciones locales y generalizadas, secundarias a la infección abdominal. Existe una gran cantidad de eventos celulares que culminan en la llamada respuesta inflamatoria sistémica y que eventualmente produce falla orgánica múltiple. Diversas publicaciones han evaluado diferentes modalidades terapéuticas durante las últimas dos décadas, como diversos regímenes de antibióticos, aspectos técnicos de la cirugía, tipos de irrigación y drenaje. Sin embargo, los resultados reportados son contradictorios, ya que la tasa de mortalidad ha variado entre 20 hasta 80%. Por otro lado, la frecuencia con que se presenta la infección intraabdominal postoperatoria oscila entre 9 y 12%. Dicha evaluación se ha realizado en poblaciones de pacientes heterogéneos y sin haber definido la severidad de la enfermedad responsable.

Recomendaciones

• Los pacientes con sepsis deben recibir reanimación inmediata con cristaloides para lograr que su presión venosa central sea de 8-12 mm Hg, su presión arterial media de por lo menos 65 mm Hg, su diuresis de por lo menos 0,5 ml/kg/h, la saturación de oxígeno de la mezcla venosa del 65% y la normalización del lactato plasmático .
• Los pacientes con peritonitis secundaria se deben tratar empíricamente con antibióticos de amplio espectro que brinden cobertura contra los gérmenes Gram positivos, Gram negativos y anaeróbicos.
• En pacientes con sepsis o shock séptico, los antibióticos se deben administrar dentro de la primera hora de atención médica. La decisión de cubrir para microorganismos resistentes o de agregar cobertura antimicótica empírica se debe basar sobre los factores de riesgo individuales.
• Los pacientes con antecedentes de trasplante de un órgano sólido, con enfermedad pulmonar o hepática subyacente, o con una fuente infecciosa de origen duodenal y los pacientes postoperatorios con exposición a antibióticos de amplio espectro dentro de los tres últimos meses o con hospitalización preoperatoria mayor de cinco días están en riesgo de microorganismos resistentes a los antibióticos.
• La cobertura antimicótica empírica se debe considerar en los pacientes gravemente enfermos con cirugía abdominal recurrente o peritonitis secundaria a una pérdida anastomótica.
• Los pacientes con peritonitis generalizada o localizada con inestabilidad hemodinámica necesitan cirugía urgente. Las guías difieren en lo referente a si el paciente reanimado parcialmente debe ser llevado directamente al quirófano o si la intervención se debe efectuar después de lograr la reanimación.
• Los datos citados en apoyo de estas afirmaciones dependen principalmente del riesgo de que fracase el control de la fuente infecciosa, si la operación se retrasa más allá de las 24 horas, o del tratamiento de las infecciones necrotizantes de los tejidos blandos. Un solo estudio evaluó directamente el momento óptimo para la cirugía en la peritonitis secundaria.

Fuentes

• www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034
• https://www.intramed.net/92722
• eclinicalworks.adam.com/content.aspx?productId=39&pid=5&gid=000651..