Cirugía Estereotáctica

Cirugía Estereotáctica o Estereotáxica

Técnica neuroquirúrgica que permite localizar exactamente un punto dentro de la cavidad craneal. Requiere la colocación de una estructura externa (halo de estereotaxia) que se fija a la cabeza del paciente y constituye un marco de referencia para las coordenadas ortogonales. Es útil para la toma de biopsias o para la resección de lesiones profundas de pequeño tamaño, y constituye la base de la radiocirugía.

Antecedentes

Desde siempre se ha planteado en Neurocirugía la necesidad de acceder quirúrgicamente a zonas profundas del encéfalo, para dar solución a innumerables situaciones planteadas por las diversas enfermedades que pueden afectar al sistema nervioso. Por lo que se ha hecho un gran esfuerzo en el diseño de metodologías y equipamientos que, al final, lo han permitido con muy alta precisión, eligiendo el camino mas corto y con la mínima alteración de las estructuras cerebrales.

Para conseguirlo, surgieron los sistemas de estereotaxia, sistemas y aparatos más o menos complejos, en forma de cubo o de esfera, que se fijan al cráneo del paciente. Su funcionamiento consiste básicamente en adaptar estos dispositivos a la cabeza del paciente (por lo general, con anestesia local) y realizar a continuación los estudios de neuroimagen (Radiografías, TAC, Resonancia Magnética o Arteriografía). Se pueden obtener así unas coordenadas (en los tres ejes del espacio) de la zona dentro del cerebro a la que se desea acceder (punto diana),. Lo que garantiza que posteriormente se haga llegar a dicha diana, con gran seguridad, cualquier material, objeto o tipo de energía.

Historia en síntesis

• Nacimiento en 1906 por Robert Clarke y Victor Horsley .
• Mussen en 1918 diseña el primer aparato.
• Kirscher en 1933 desarrolla instrumento para coagulación gasseriana.
• 1947 Spiegel y Wycis reportan primera operación en humanos.
• Surgimiento de nuevos aparatos Leksell y Riechert Mundinger (1949-1955)
• 1958 Mundinger introduce la biopsia estereotáxica y la braquiterapia intersticial.
• Desarrollo de la técnica (TAC y RMN).
• CUBA 1955 Dr Meléndez.
• Extensión a otros neurocirujanos.
• 1970 Renacimiento en el INNC.
• 1990 Incorporación al H.H.Ameijeiras.
• 1997 ESTEREOFLEX.

El primer aparato de estereotaxia fue desarrollado en 1906 por Henry Clarke y Victor Horsley para realizar estudios en animales pequeños. Sin embargo no fue adaptado para su utilización en humanos hasta 1947 (Spiegel y Wycis), por la dificultad que existía en visualizar las estructuras craneoencefálicas. Estos últimos autores, en los comienzos de la cirugía estereotáxica, utilizaron esta técnica en pacientes con trastornos psiquiátricos severos. Sujetaban la cabeza del paciente en un molde de yeso, inyectaban un contraste en los ventrículos cerebrales y realizaban radiografías para localizar unos núcleos profundos del cerebro que se consideraban los responsables de estos trastornos. Posteriormente también se aplicó esta técnica para interrumpir las vías del dolor, tratar los movimientos incontrolables o la epilepsia y aspirar el contenido de las lesiones quísticas.

En Suecia, casi de forma casi simultánea, Leksell desarrolló en 1949 su propio sistema de estereotaxia. Su aparato estaba formado por un cubo que se fijaba al cráneo del paciente y disponía de un arco móvil, que a su vez se fijaba al cubo. En el arco se introducía una sonda que llegaba hasta el punto seleccionado. Aún hoy día persiste la utilización de su Guía Estereotáxica, con ligeras adaptaciones de la original, siendo la más ampliamente aceptada y utilizada en el ambiente neuroquirúrgico.

Otro hito importante marcado por Leksell fue el la concepción y el diseño de las técnicas de Radiocirugía, mediante las cuales se hacen converger múltiples haces de radiación en una lesión o núcleo encefálico que se desea destruir, sin dañar el resto del parénquima cerebral.

En Francia, Talairach también diseñó en los años 50 otro sistema que permitía introducir de forma simultánea y paralela varios electrodos en la corteza cerebral, para estudiar a los pacientes con epilepsia incontrolable.

Estos y otros autores diseñaron unos Atlas Estereotáxicos, que muestran cortes milimetrados del encéfalo, que hicieron posible reconocer las estructuras cerebrales a las que se desea acceder.

En los años 60 se fue generalizando la técnica estereotáxica y se realizaron muchos procedimientos quirúrgicos, principalmente para tratar los movimientos incontrolables (como la enfermedad de Parkinson) y el dolor intratable o la epilepsia. Durante los años 70, sin embargo, disminuyó de forma importante su uso al aparecer otros tratamientos para la enfermedad de Parkinson.

Hasta aquí la Neurocirugía Estereotáxica caminaba de forma casi independiente de la Neurocirugía General, debido a sus diferentes técnicas quirúrgicas y enfermedades a tratar. Pero en los años 80 volvió a resurgir con más fuerza la utilización de la Estereotaxia, debido a los avances en técnicas de imagen como la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM). Con estas técnicas se puede visualizar pequeñas lesiones intracerebrales como tumores, quistes, malformaciones vasculares, por lo que los neurocirujanos generales comenzaron a comprender, primero, y utilizar, después, los conceptos y equipos estereotáxicos para acceder a estas lesiones y proceder a su extirpación.

Hoy en día con la cirugía estereotáxica se pueden localizar y abordar lesiones profundas que antes no era posible, para tomar una biopsia, extirparlas o vaciar su contenido quístico, todo ello gracias a un procedimiento combinado estereotáxico-microquirúrgico. O bien proceder a su destrucción mediante técnicas radioquirúrgicas.

Cómo se realiza

Esta técnica se realiza habitualmente con anestesia local y consiste en colocarle al paciente el marco estereotáxico sujeto a la cabeza en los 4 puntos en los que se fija al cráneo. Sobre el marco se colocan unos paneles o localizadores que llevan unas marcas radiopacas y que aparecerán después en los estudios radiológicos.

Esquema del marco estereotáxico

A continuación se realiza el estudio radiológico más indicado para cada paciente (lo más habitual es el TAC). En la exploración radiológica se señala la lesión o el punto diana al que se quiere acceder y se visualizarán los marcadores situados en la guía que permiten calcular las coordenadas del punto en los tres ejes del espacio.

Posteriormente el paciente pasa al quirófano, donde se le realiza una incisión en la piel y una pequeña perforación del cráneo, también con anestesia local. Sobre el marco estereotáxico se coloca un arco con las coordenadas obtenidas en el estudio radiológico y en él se acopla una sonda o cánula que se va a dirigir al punto seleccionado previamente.

Este procedimiento por sí solo requiere una estancia hospitalaria media de 24 o 48 horas tras ser realizado. Pero esto dependerá, como es lógico, del motivo por el que se realizó la cirugía estereotáxica.

Indicaciones

• Biopsias.
• Evacuación de lesiones quísticas.
• Braquiterapia intersticial.
• Evacuación de abscesos.
• Evacuación de hematomas.
• Evacuación de quistes por radionecrosis.
• Craneotomías dirigidas.
• Radiocirugía.
• Cirugía Funcional.
• Cirugía del dolor.
• Apoyo a la neuroendoscopía.

Beneficios

• Disminuye el tiempo quirúrgico.
• Método exacto.
• Permite la braquiterapia transoperatoria.
• Bajo riesgo de morbimortalidad.
• Puede realizarse en ocasiones con anestesia local.
• Permite el abordaje a lesiones profundas.
• Permite diagnóstico histológico certero
• Fácil de utilizar después de un entrenamiento.
• Permiten el diagnóstico histopatológico mediante un procedimiento mínimamente invasivo con acceso a casi cualquier región del cerebro lo que a su vez permite tomar decisiones terapéuticas más oportunas.
• Ofrece baja tasa de morbilidad y de mortalidad.

Vínculos externos

• Enfermedad de Parkinson
• http://www.neurorgs.com/?p=/inf/Estereotaxica/cirEstereotaxica.asp
• técnica cubana a pacientes con daños neurológicos. Diario digital Trabajadores