Litiasis residual de la vía biliar principal
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Litiasis residual de la vía biliar principal. Presencia de cálculos en las vías biliares. Estos llamados cálculos son depósitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la vesícula biliar.
Sumario
Resumen
En orden a prevenir la litiasis residual se insiste en el gran valor de la colangiografía transcística intraoperatoria y de la coledocoscopia en los casos en que se abre el colédoco.
Introducción
La litiasis biliar es una de las patologías con las que el gastroenterólogo y el cirujano se encuentran con mayor frecuencia. La terapéutica habitual es la quirúrgica, y los resultados obtenidos son muy satisfactorios.
Una de las causas de fracaso de esta cirugía es la litiasis residual en la vía viliar principal, circunstancia que, pese a los progresos realizados en las exploraciones intraoperatorias, continúa produciéndose en porcentajes que oscilan entre 0,7 y 15 %, demasiado elevado para ser aceptable.
Los riesgos de una intervención para extraer los cálculos residuales son claramente superiores a los de la primera intervención, por lo qe se han desarrollado técnicas que intentan reslver el problema sin recurrir a la cirugía:
- Estracción a través del tubo en T o del trayecto fistuloso creado por el mismo.
- Instilación de sustancias disolventes de los cálculos de colesterol.
- Esfinterotomía endoscópica.
Discusión preventiva
A pesar del desarrollo de las técnicas diagnósticas pre e intraoperatorias, los cálculos residuales continúan siendo una complicación de la cirugía por litiasis biliar con o sin coledocolitiasis, considerándose baja la tasa.
Aún no se ha desarrollado el método ideal para garantizar la elimininación completa de los cálculos de la vía biliar principal durante la primera intervención. Las indicaciones clínicas, el calibre del colédoco y la exploración manual de estas pueden diagnosticar el 50 % de las coledocolitiasis , pero la elevada incidencia tanto de falsos positivos como de negativos hace necesario recurrir a otras técnicas para descubrir la existencia de cálculos en el colédoco.
La colangiografía intraoperatoria trancística se realiza en la mayoría de los pacientes colestectomizados, para disminuir de esta forma la indicidencia de cálculos no diagnosticados, prefiriéndola a la utilización selectiva que se efectúan en orden a evitar las exploraciones innecesarias de la vía biliar principal.
Procedimientos conservadores
La reintervención quirúrgica sobre la vía biliar tiene una mortalidad y morbilidad superior a la de la cirugía inicial, y por ello se han desarrollado una serie de técnicas que intentan resolver el problema sin recurrir a la laparotomía.
- Emisión espontánea.
- Extracción instrumental percutánea.
- Esfinterotomía endoscópica.
- Disolución química.
Emisión espontánea
La posibilidad de eliminación de los cálculos es mayor cuanto más pequeños sean; los de más de 10 mm rara vez se evacuan espontáneamente. El elevado con suero salino a través del tubo en T probablemente puede ayudar a la emisión de los cálculos y debe intentarse en todo enfermo en que se descubre la litiasis residual de la vía biliar principal(LRVBP) en la colangiografía trans-Kehr, mientras se planifica el trtamiento adicional.
Extracción instrumental percutánea
La extracción percutánea a través del tubo en T o del trayecto fistuloso creado por el mismo, bajo control radiológico, consigue un índice de éxitos del 95 %, siendo recomendable esperar uno o dos meses para que el trayecto fistuloso se haya fibrosado.
Esfinterotomía endoscópica
Es un método adecuado para la extracción de cálculos retenidos en pacientes en los que no hay un acceso al árbol biliar a través del tubo de Kehr, generalmente en casos de LRVBP descubierta tardíamente. Es muy útil en sujetos de edad avanzada, con contraindicaciones para la cirugía o con problmas técnicos debidos a múltiples intervenciones quirúrgicas.
Disolución química
Se han utilizado numerosas sustancias para intentar disolver los cálculos biliares, objetivo dólo realizable respecto de los cálculos compuestos por colesterol. El [[Éteres |éter]] y el cloroformo fueron agenteseficaces en la disolución in vitro de cálculos biliares, pero su uso en clínica fue abandonado por los numerosos efectos colaterales que provocaban.
Tratamieno quirúrgico
Si los cálculos presentes en la vía biliar principal(VBP) son de pequeño tamaño es probable que los métodos incruentos obtengan un éxito importante en la extracción de los mismos, pero cuando los cálculos son de gran tamaño necesitarán intervención quirúrgica casi con toda seguridad.
En los casos descubiertos en el postoperatorio inmediato, la intervención debe demorarse al menos treinta días. En los demás casos, la cirugía debe indicarse en cuanto se diagnostique la litiasis residual.
