Estrabismo o Heterotropía
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Estrabismo o Heterotropía. El término estrabismo se emplea para describir el mal alineamiento de los globos oculares, en el cual ambos ojos no están dirigidos al objeto que se mira; proviene del griego strabismus y significa desviarse de la línea, mirar oblicuamente, de soslayo. El estrabismo es una enfermedad ocular, predominantemente de la infancia, y está presente en aproximadamente el 3 % de los niños.
Sumario
Manifestaciones
Las manifestaciones del estrabismo en la infancia pueden extenderse a jóvenes y adultos; y algunas formas de estrabismo ocurren casi exclusivamente en estas edades, por ejemplo, el relacionado con las enfermedades tiroideas, fracturas de órbita y poscirugía del desprendimiento de retina, entre otros.
Etiología
Hemos querido agrupar las causas de estrabismo de una forma didáctica que enunciaremos a continuación. Refraccionales. Las ametropías son causa frecuente de estrabismo, sobre todo las hipermetropías y anisometropías. Interferencia sensorial. Cualquier lesión orgánica que impida una correcta agudeza visual, puede interferir el adecuado desarrollo del equilibrio oculomotor. Puede tratarse de una catarata monocular, una opacidad de la córnea monolateral, un foco de coriorretinitis o, lo que es más grave aún, un retinoblastoma, de ahí la importancia de la valoración inmediata por el oftalmólogo, en cuanto se diagnostica un estrabismo. Alteraciones musculares. Por anomalías de inserción en los músculos, vainas, fibrosis, retracciones mecánicas y parálisis oculomotoras, que a veces curan y dejan como secuela un estrabismo no paralítico. Anatómicas. Por anomalías en las órbitas y en las disostosis craneofaciales, como en la enfermedad de Crouzon y el síndrome de Apert, entre otras. Esenciales o idiopáticas (60 – 65 %) Son las más frecuentes. Se producen por una afectación del sistema motor ocular de origen desconocido. Centrales. Algunas afecciones del sistema nervioso central cursan con estrabismo, como el síndrome de Down. Alteraciones inervacionales. Algunos autores señalan que cuando existen desproporciones o alteraciones en la relación acomodación/convergencia o entre la convergencia/divergencia, pueden presentarse estrabismos.
Clasificación
Son múltiples las clasificaciones encontradas con referencia al estrabismo y de acuerdo con diferentes factores. Resumiremos las más importantes que nos puedan ayudar a la hora de revisar el diagnóstico y el cuadro clínico. De acuerdo con la dirección de la desviación:
- Horizontales: • Convergentes o esodesviaciones. • Divergentes o exodesviaciones.
- Verticales: • Hiperdesviación: hacia arriba. • Hipodesviación: hacia abajo.
- Torsionales. - Combinadas. De acuerdo con el estado de la fusión: - Forias: desviación latente, en la que el control de la fusión está siempre presente. - Tropía intermitente: el control fusional está presente parte del tiempo. - Tropía: desviación manifiesta, en la que el control de la fusión no está presente.
De acuerdo con la variación de la desviación:
- Comitante: la desviación no varía con la dirección de la mirada. - Incomitante: la desviación varía con la dirección de la mirada o de acuerdo con el ojo fijador, como ocurre en los estrabismos paralíticos.
De acuerdo con la fijación:
- Alternante: existe una alternancia espontánea de la fijación de un ojo a otro. - Monocular: hay una preferencia definitiva para fijar por un solo ojo.
De acuerdo con la edad de inicio:
- Congénitos: cuando la desviación ocurre en los primeros 6 meses de la vida. - Adquiridos: cuando el inicio de la desviación se presenta después de los 6 meses de edad.
De acuerdo con la relación cerca/lejos
- Relación convergencia/acomodación normal (C/A): existe la misma desviación de cerca y de lejos. - Relación C/A elevada: cuando la convergencia es mayor de cerca que de lejos, o cuando la divergencia es mayor de lejos que de cerca. - Relación C/A baja: en la esodesviación el ángulo es mayor a distancia que de cerca, y en la exodesviación el ángulo es mayor de cerca que de lejos. Cuando se aplica apropiadamente esta clasificación, podemos describir con más facilidad las particularidades de cada paciente con estrabismo.
Diagnóstico
A veces, el diagnóstico del estrabismo se hace evidente con solo examinar al paciente con una luz en posición primaria de la mirada. Cover test. Este test de oclusión es universalmente conocido; puede usarse monocular (cover uncover test) o alternante (alternante cover test). Es de gran importancia porque puede ser realizado en cualquier lugar. Solo se necesita una luz de fijación, un oclusor (aunque a veces se usa la mano o el dedo como oclusor) y cierto grado de cooperación del paciente. Cover uncover test. Se realiza primero para establecer la presencia de una desviación manifiesta o latente. Al cubrir un ojo, se observa el opuesto para ver si ocurre cualquier movimiento. Cover test alternante o test de oclusión alternante. Es un test disociativo, en el que ocluimos alternantemente los ojos observando el ojo que se desocluye Si al tapar un ojo el otro no se mueve y viceversa, el paciente no es estrá- bico (ortoforia). Si al ocluir cualquiera de los ojos, el otro se mueve, es decir, toma la fijación, estamos ante un estrabismo manifiesto (heterotropía). Si al destapar un ojo que previamente estaba ocluido, este hace un movimiento de refijación, estamos ante un estrabismo latente (heteroforia). Si existiera una fijación excéntrica (situación patológica en la que el ojo fija con una zona excéntrica de la retina que no es la fóvea) o también niños muy pequeños donde no hay cooperación, el test no es aplicable. El cover test se puede asociar con prismas que colocamos de base contraria a la desviación: el ángulo de desviación que presenta el paciente estrábico se mide en dioptrías prismáticas (DP), tanto de lejos (5 m) como de cerca (33 cm). Exámenes basados en el reflejo corneal. Cuando el niño no coopera, o en el caso de una fijación excéntrica, podemos utilizar los exámenes basados en el reflejo corneal. Método de Hirschberg. Se calcula que cada milímetro de desplazamiento del reflejo luminoso sobre la córnea corresponde a 7° (12 DP) de desviación . Ejemplos: - 15°, cuando el reflejo se sitúa en el borde pupilar. - 30°, cuando el reflejo se sitúa entre el borde pupilar y el limbo. - 45°, cuando el reflejo se observa en el limbo. Método de Krimsky. Se utilizan prismas para medir la desviación: estos se colocan delante del ojo fijador y se observa cómo el reflejo luminoso descentrado del ojo estrábico se va desplazando, hasta lograr ubicarlo en el centro de la córnea, simétricamente al ojo fijador. El valor del prisma necesario para lograrlo, determina la magnitud de la desviación. Es importante recalcar que siempre, ante todo paciente estrábico, debemos realizar un examen oftalmológico completo, incluyendo el fondo de ojo, pues hay que recordar que, a veces, un estrabismo es la primera manifestación de un retinoblastoma. Por su parte, precisar la agudeza visual y la refracción bajo cicloplejía nos permite valorar la presencia de una ambliopía. Diagnóstico diferencial Seudoestrabismo. Tanto el epicanto (pliegue en el canto interno de las hendiduras palpebrales), como el hipertelorismo (órbitas más separadas de lo normal) pueden simular un estrabismo. El cover test revela que no hay desviación en estos casos. El ángulo de Kappa es el ángulo entre el eje visual (línea de dirección visual) y el eje anatómico del ojo (eje pupilar); se observa como una pequeña descentración de la luz del centro de la córnea. Cuando el reflejo se desplaza nasalmente es un ángulo de Kappa positivo y simula una exodesviación y viceversa, lo que constituye también una causa de seudoestrabismo
Cuadro clínico
Independientemente de las características similares entre todos los estrabismos, como son la desviación, diplopía y confusión (más manifiesta cuando comienza bruscamente, como se ve en las parálisis musculares), hay otros síntomas y signos particulares, de acuerdo con los diferentes tipos de estrabismo, que se resumen a continuación: - Movimientos oculares limitados en los estrabismos paralíticos y restrictivos. - Agudeza visual disminuida, sobre todo en los precoces y monoculares. - Tortícolis en las parálisis musculares, restricciones, disfunciones de los músculos oblicuos o cuando el estrabismo se asocia con nistagmo. - Alteraciones de la refracción, hipermetropías, anisometropías y, en ocasiones, miopías. - Cierre o guiño de un ojo, y fotofobia en los estrabismos intermitentes. - Síntomas astenópicos en las heteroforias. - Alteraciones de los medios u oftalmoscópicas en los estrabismos de causa sensorial. - Esotropía congénita. - Estrabismo convergente que aparece en los primeros 6 meses de la vida: se presenta con un gran ángulo de desviación, pobre función de los rectos laterales, fijación cruzada, y puede asociarse a nistagmo, hiperfunción de los oblicuos inferiores, hipertropías disociadas y ambliopía (Fig.15.9). Esotropía acomodativa. Estrabismo convergente, debido a una convergencia secundaria, asociada a la acomodación. Puede ser de dos tipos: refractiva, debido a una hipermetropía elevada, de más de 4 dioptrías esféricas, y con una relación alta entre convergencia y acomodación. Por esto, la desviación será mayor de cerca que de lejos, y en el caso de la refractiva desaparece en la midriasis ciclopléjica. Se presenta entre los 2 y 3 años, y se acompaña de síntomas astenópicos, diplopía intermitente o cierre de un ojo para fijar. Exotropía intermitente. Aparece después de los 6 meses de edad; con frecuencia es hereditaria. Aumenta la desviación de lejos y se agrava con la fatiga y la desatención; el paciente, en estos casos, puede referir diplopía y cierre del ojo ante una luz brillante. Síndromes A y V. Son incomitancias horizontales en las miradas verticales, que toman el patrón A o V de acuerdo con la desviación mayor o menor de la mirada abajo o arriba. Se acompañan, con frecuencia, de hiperfunción de los músculos oblicuos inferiores (en el patrón V) y de los oblicuos superiores (en el patrón A). DVD o desviación vertical disociada. Es una desviación vertical manifiesta o latente, que no se asocia a movimientos hipotrópicos del ojo contralateral en el cover test alternante y se manifiesta como una hipertropía doble, generalmente asimétrica Puede asociarse en el 70 al 90 % a la esotropía congénita o aparecer después de una corrección quirúrgica, con menos frecuencia a la exotropía, y es rara después de los 8 años.
Tratamiento
Su tratamiento debe comenzar tan pronto como se haga el diagnóstico, con la finalidad de asegurar el realineamiento de los ojos y el desarrollo de la mejor agudeza visual, para lograr, de esta manera, incrementar las posibilidades para una visión binocular normal. El tratamiento del estrabismo está encaminado a lograr restaurar la función binocular y el alineamiento ocular.
Finalidades:
- Buena agudeza visual en cada ojo, con la prevención de la ambliopía. - Buena apariencia estética: se logra con la modificación o eliminación del ángulo de la desviación. - Buena visión binocular cuando se logra el equilibrio entre el sistema sensorial y motor.
Procedimientos:
- Prevención de la ambliopía con el diagnóstico precoz del estrabismo y ocluir el ojo sano para forzar el uso del ojo desviado. - Corrección óptica adecuada del defecto de refracción con el uso de espejuelos, bifocales o lentes de contacto, cuando sea necesario. - Ejercicios ortópticos binoculares pre y posoperatorios. En ocasiones, es necesario mejorar o desarrollar una amplitud de fusión, y ejercicios de convergencia. - Cirugía. El tratamiento quirúrgico del estrabismo está dirigido a introducir modificaciones en los músculos: estos se debilitarán mediante retroinserciones o elongaciones, y se reforzarán mediante pliegues o resecciones, o alterando la orientación de su plano de acción. En ocasiones, es necesario actuar sobre tejidos particulares: fascias, ligamentos o conjuntiva, para eliminar o crear limitaciones pasivas a los movimientos oculares. Dos conclusiones obtenemos de todo lo anterior: 1. El niño debe ser evaluado por el oftalmólogo en cuanto se le diagnostique un estrabismo. 2. No existe un solo estrabismo que cure espontáneamente.
Fuente
- Libro digital de Oftalmología, Página 194 a la 201
