Ultrasonografía abdominal
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'Ultrasonografía Abdominal en el enfermo grave: La Ultrasonografía o ecografía es un método imagenológico no invasivo de amplia utilidad en el diagnóstico médico, permitiendo de una forma rápida y sencilla llegar a obtener una información importante sobre el enfermo. Los pacientes que proceden de las unidades de cuidados intensivos requieren en muchas ocasiones de este servicio, teniendo presente que en los casos que resulte difícil el traslado del paciente al servicio de ultrasonografía, existe equipos portátiles donde el ultrasonografísta llega al lecho del enfermo a realizar la exploración ecográfica con resultados muy parecidos.
Muchas son las patologías que pueden ser diagnosticadas o que mediante este examen se aportan otras informaciones que van a permitir llegar al diagnóstico final, tal es el caso de algunas colecciones liquidas en el tórax, sin tener que llegar a la tomografía, igual resulta con las colecciones intra abdominales, las pancreatitis complicadas, algunos cuadros oclusivos, en la evaluación de la sepsis puerperal, entre otras.. Motivos estos de frecuente solicitud del examen en los ingresados en las Unidades de cuidados Intensivos.
Sumario
Pancreatitis Aguda
El diagnóstico de las enfermedades del páncreas es todavía uno de los problemas que más dificultades han planteado a la medicina, ello se debe a la especial situación anatómica que ocupa este órgano.
El ultrasonido ocupa un lugar importante entre los diferentes métodos que se emplean en el estudio de la patología del páncreas por su inocuidad, su alta fiabilidad en el diagnóstico, requiere una mínima preparación, no se molesta al enfermo, dura poco tiempo y permite el control evolutivo de la enfermedad cada vez que sea necesario.
Anatomía Normal
El páncreas es un órgano retroperitoneal que mide entre 10 y 15 cm de largo, situado debajo de la cara inferior del hígado, del estómago, del colon transverso y de la bolsa epiploica, delante de la arteria aorta, de la vena cava inferior y de la primera y segunda vértebra lumbar. Tiene comúnmente una forma de media luna y con un contorno definido.
En un 10% aproximadamente de los enfermos con pancreatitis aguda no se puede observar adecuadamente el páncreas por el íleo paralítico concomitante y por no poder utilizar las maniobras requeridas que ayudan a la exploración de esta región por el mal estado que generalmente presentan estos pacientes. Se plantea que alrededor de dos tercios de los pacientes con pancreatitis aguda tienen una apariencia pancreática normal.
Características sonográficas de las pancreatitis agudas
Aumento de tamaño de la glándula: Puede haber un aumento difuso del páncreas que puede alcanzar 3 ó 4 veces su tamaño normal. En ocasiones el agrandamiento no es difuso, sino puede ser en la cabeza o en la cola, esto se conoce con el nombre de pancreatitis focal (Fig. 1). Alteraciones de su contorno: El contorno del páncreas es borroso y poco definido debido ala inflamación peri pancreática. Alteraciones de su estructura interna: Debido al edema inflamatorio, el parénquima pancreático se torna hipoecogénico; interesante y a tener en cuenta es el hecho de que la imagen ecográfica del edema pancreático puede persistir durante largo tiempo, inclusive varias semanas, a pesar de haberse normalizado las cifras de amilasa.
Variedades de presentación de la Pancreatitis Aguda
Pancreatitis aguda edematosa: Se observa un aumento difuso del tamaño de la glándula, con distorsión de su parénquima y disminución de la ecogenicidad del mismo y puede observarse un conducto pancreático dilatado. La presencia de colédoco litiasis puede ser detectada y éste puede ser la causa de la pancreatitis aguda. Pancreatitis aguda flemonosa: Ultrasonográficamente es esencial la demostración de la naturaleza sólida del agrandamiento difuso glandular o de la masa focal que puede ocurrir dentro o fuera del páncreas. También puede guiarse el drenaje del flemón guiado por ultrasonido. Esta variedad es más comúnmente vista en pacientes con un curso clínico prolongado caracterizado por dolor persistente y leucocitosis. Pancreatitis aguda necrotizante: Es la forma más grave. Se caracteriza por erosión de pequeños vasos sanguíneos, hemorragia intersticial y necrosis del parénquima. Es mucho mejor detectada por TAC contrastada que por ultrasonido.
Complicaciones
El estudio evolutivo por ultrasonido en pacientes portadores de pancreatitis aguda ha demostrado tener una enorme importancia para el diagnóstico y seguimiento de las posibles complicaciones.
Complicaciones que pueden ser evaluadas por ultrasonido
Ascitis pancreática: Cuando existe ascitis de pequeña cuantía debe buscarse en el espacio hepatorrenal o entre la pared posterior del estómago y páncreas. La pancreatitis aguda puede producir un exudado que emigra por el ligamento hepatogástrico hasta la vesícula imitando una colecistitis ya que se dispone como una banda ecolúcida rodeando la vesícula biliar. El exudado puede extenderse también a la región subcapsular del bazo y del hígado. Esplenomegalia: La presencia de un bazo aumentado de tamaño en un paciente portador de una pancreatitis aguda debe hacernos pensar en la posibilidad de una trombosis de la vena esplénica. Derrame pleural: Es en el lado izquierdo y se observa como todo líquido en forma de una imagen ecolúcida por encima del diafragma. Compresión del colédoco: Puede producirse una compresión de tipo extrínseca del colédoco con dilatación del mismo y producirse el cuadro de un íctero obstructivo extrahepático. Ileo paralítico: Se pueden observar asas del intestino delgado llenas de líquido con un diámetro inferior a 3 cm.
Seudoquistes Pancreáticos
En la forma aguda de la pancreatitis sólo ocurren en un 4 % de los casos, resultan de la rotura del conducto pancreático resultando una extravasación de secreciones enzimáticas en el páncreas o en el tejido peri pancreático.
En el ultrasonido el seudoquiste aparece como una masa ecolúcida, con refuerzo de la pared posterior, de contornos nítidos y regulares, bien delimitados de los órganos vecinos, pueden estar multiloculados, ser redondos u ovales
Los seudoquistes pueden localizarse en cualquier sitio de la cavidad abdominal y pueden hasta migrar al mediastino. No todos los seudoquistes son ecolúcidos ya que en algún momento de su evolución pueden presentar dentro fibrina, coágulos o material necrótico, estructuras que por alterar la impedancia acústica producen ecos internos.
Pueden producirse rotura espontánea del seudoquiste en un 5 % de los casos, la más frecuente es en el estómago y duodeno y la más grave que es en el espacio peritoneal se demostrará o se sospechará cuando el quiste disminuye de volumen y se encuentre líquido libre en la cavidad peritoneal. También se ha descrito rotura en la cavidad pleural y la formación de un empiema.
Se ha demostrado que en un 20% de los casos estos seudoquistres pueden desaparecer espontáneamente.
Peritonitis Aguda
El ultrasonido es un método sencillo para demostrar la presencia de líquido libre en cavidad peritoneal. Si es poco importante debe buscarse en todas las zonas declives del abdomen y de la pelvis, sobre todo en el espacio hepatorrenal, periesplénico, espacios subfrénicos, celda vesicular, canales parietocólicos, transcavidades de los epiplones y fondo del saco de Douglas (vesico rectal en el hombre).
Este líquido cuando es debido a una peritonitis adopta un aspecto hipoecogénico heterogéneo, tiende a locularse y al cambiar al paciente de posición se moviliza poco.
Debemos señalar que podemos encontrar líquido intraperitoneal sin significado patológico en el 20 % de los pacientes durante los 4 primeros días posteriores a una cirugía abdominal y en el 2.5% de los casos tras 2 semanas de evolución. Este líquido es por lo general poco abundante y se acumula en el lugar de la cirugía y alrededor de los órganos vecinos. Su cantidad disminuye con el tiempo.
Colecciones
En el abdomen las colecciones líquidas pueden localizarse extraperitonealmente o intraperitonealmente. En el primer caso tenemos las colecciones situadas en el espacio preperitoneal (pared abdominal) y en el espacio retroperitoneal.
Colecciones de la pared abdominal
Son usualmente seromas, hematomas o abscesos relacionados con cirugía previa o trauma.
- Hematomas de los músculos rectos
Sonográficamente puede ser de tamaño variable, en las primeras horas es ecolúcido y en los días posteriores presenta ecos internos debido a coágulos formados en su interior, cuando se lisan vuelve a ser ecolucentes.
- Hematoma subfascial
Se localiza dentro del espacio prevesical, se produce por la rotura de las venas epigástricas inferiores durante una cesárea. Sonográficamente aparece una colección hipoecogénica, heterogénea, posterior a los músculos rectos abdominales y anteriores a la vejiga.
- Abscesos
El absceso de la pared abdominal puede deberse a infección de una incisión quirúrgica, fístulas, tumores, enfermedad de Crohn, etc. Aparece como una imagen hipoecogénica heterogénea, pudiendo presentar ecos con sombra detrás debido a burbujas de gas.
- Colecciones líquidas retroperitoneales
No es posible distinguir sonográficamente los diferentes tipos de colecciones. Los linfoceles y los urinomas deben ser completamente ecolúcidos si no están infectados, si lo están se podrán ver ecos en su interior.
El hematoma en su inicio es ecolúcido, pero en días sucesivos con la formación de coágulos pueden presentarse con ecogenicidad interior.
Los abscesos pueden visualizarse como masa ecolúcidas o complejas dependiendo de la cantidad de pus o restos necróticos que tengan en su interior.
Las colecciones líquidas en el espacio pararrenal posterior desplazan el riñón hacia arriba y los situados en el espacio anterior lo desplazan hacia abajo.
- Espacio subfrénico izquierdo
La visualización del absceso en esta región puede mostrar dificultades. Debe realizarse la exploración a través del lóbulo izquierdo del hígado, del estómago lleno de líquido y del bazo con cortes intercostales y el paciente acostado en una posición semioblícua. Cuando el paciente está esplenectomizado, el estómago o el intestino tienden a ocupar este espacio, y si estos órganos están llenos de líquidos pueden confundirse con un absceso; frente a esta situación podemos pasar una sonda nasogástrica y efectuar aspiración de este contenido y en ocasiones nos aclara la duda.
- Espacio inframesocólico
Las colecciones líquidas pueden estar en el espacio vesicouterino, se sitúan entre la cara posterior de la vejiga y la anterior del útero, en el espacio rectouterino (en el fondo del saco de Douglas). Los abscesos pélvicos originados por diverticulitis, apendicitis y enfermedades inflamatorias del intestino tienden a englobar las asas intestinales, fijarlas y se visualizan con poco peristaltismo.
Los abscesos de origen ginecológico pueden ser uni o bilaterales.con ecos internos debidos a burbujas de gas. Raras veces se observan septum con los abscesos de la cavidad abdominal, se pueden observar en ocasiones como una estructura sólida cuando está lleno de material ecogénico.
- Hematomas
Las características sonográficas dependen del momento de realizar el ultrasonido en las primeras horas es sonolucente. Después de las 24 horas los coágulos forman ecogenicidad interna. Generalmente al mes, los coágulos se licúan y el hematoma se convierte en un seroma crónico ecolúcido y pueden verse imágenes ecogénicas en su interior con sombra sónica por detrás por calcificaciones.
- Espacio subfrénico derecho.
Se visualizan mejor realizando cortes longitudinales subcostales e intercostales. Es muy importante identificar el diafragma para poder distinguir si se trata de un derrame pleural o una colección subfrénica. El diafragma se mueve poco o nada y se visualiza entre el diafragma y la cápsula del hígado en forma de una imagen ecolúcida o compleja en forma de luna creciente
- Absceso subhepático derecho
Aparece como una imagen en media luna, ecolúcidas o con ecos en su interior, puede verse aislada o extenderse al espacio subfrénico derecho y al espacio paracólico derecho.
- Absceso tubo ovárico
Se presenta como una imagen ecolúcida irregular de pared gruesa con ecos internos. Puede verse una interfase líquido celular dentro de una masa predominantemente líquida pero sin reforzamiento de la pared posterior. El diagnóstico diferencial con una hidrosalpin o con asas intestinales llenas de líquidos es a veces difícil.
- Traumatísmos abdominales
En los traumatismos abdominales el bazo es el órgano que con mayor frecuencia se lesiona.
Ultrasonográficamente los signos de lesión esplénica puede ser una esplenomegalia, imágenes ecolúcidas dentro del parénquima esplénico por hematomas. La presencia de una laceración se visualiza como una imagen ecolúcida lineal que desde la periferia del bazo penetra varios centímetros en el parénquima, pueden encontrarse líquido subcapsular o pericapsular en forma de banda ecolúcida y la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal se visualiza sobre todo en el espacio hepatorrenal, esplenorrenal y en hemiabdomen inferior.
- Lesiones hepáticas
Hematoma intrahepáticos: En estadios precoces los coágulos dentro del parénquima hepático pueden dar una imagen isoecogénica que puede pasar inadvertida, pocas horas después se forma una masa ecolúcida de contornos irregulares y que a partir de las 24 horas se visualiza ecogénico, sólido y heterogéneo. Dentro de este patrón se pueden observar septum. Estos hematomas pueden infectarse, pueden conectarse con las vías biliares produciendo una hemobilia y un ictero obstructivo..
Hematomas subcapsulares: Es un hematoma que presenta un margen periférico nítido (el de la cápsula hepática) y un contorno interno irregular, se observa ecolúcida en la primeras 24 horas y después adquiere un aspecto ecogénico o complejo con trabeculaciones por líneas de fibrina o coágulos.
El estudio de la vesícula biliar rara vez muestra una rotura traumática, pero puede hallarse rellena de sangre que aparecerá con un contenido ecogénico con fenómeno de sedimentación. Secundaria a este traumatismo inicial puede presentarse una colecistitis aguda (post traumática). Se debe valorar además el estado de las venas suprahepáticas, de la vena cava, de la vena porta y de sus ramas y también de la arteria hepática. Esto se analiza mejor con la utilización de Doppler Color.
Lesiones renales: En el 10% aproximadamente de los traumas abdominales existe lesión renal, y se asocia con otra lesión visceral o torácica entre el 10 y 20% de los casos.
Contusión renal: La hemorragia microscópica en el parénquima renal (hematoma) se observa como un engrosamiento del parénquima que puede ser ecolúcido (temprano) o ecogénico si el US se realiza más tarde.
Fractura renal: Sonográficamente se puede observar la separación del riñón en dos partes. Entre ambas un área ecogénica que corresponde a la zona de la fractura. Siempre se visualiza un hematoma perirrenal.
Hematoma perirrenal: Se visualiza como una banda ecolúcida en los primeros momentos del trauma alrededor del riñón, delimitada por la fascia del gerota, con el transcurso de los días, se originan coágulos internos que provocan ecos y se visualiza este como una imagen compleja. Puede visualizarse calcificaciones cuando los hematomas se hacen crónicos.
Hematoma subcapsular: Se observa como una imagen de colección, ecolúcida que produce identación del borde externo del parénquima renal.
Mioglobinuria: Cuando existe un traumatismo muscular importante puede haber una insuficiencia renal por mioglobinuria, por ultrasonido se observa un aumento de la ecogenicidad de la cortical con conservación de los límites córticomedulares.
Trombosis traumática de la arteria renal: Se observa una estrechez de la luz arterial con la presencia de ecos de poca amplitud en el lumen. El infarto renal que sigue a la trombosis origina áreas hipoecogénicas o ecolúcidas. En estos casos es imprescindible realizar una ecografía con doppler donde se observaría ausencia de flujo en dicha arteria
Fístulas A.V: Ecográficamente se observan múltiples estructuras tubulares ecolúcidas en el seno renal que terminan desaguando en una masa quística. El estudio con Doppler muestra un flujo turbulento en esta masa quística. La arteria y la vena renal se visualizan dilatadas.
Lesiones pancreáticas: El estudio sonográfico es dificultoso por el ileo reflejo y comúnmente el mal estado del paciente.
El contorno del páncreas se puede visualizar irregular en el caso de fractura del órgano, por la sangre acumulada en su interior, el parénquima se torna hipoecogénico y puede simular una pancreatitis aguda. Normalmente se pierden las relaciones vasculares. Los hematomas se pueden ver grandes y septados.
Complicaciones que pueden detectarse por ultrasonido en los traumas pancreáticos
Compresión del colédoco por hematoma.
- Seudoquiste del páncreas, estos pueden resolverse espontánemante en pocos días.
Fuentes
- Manual de cuidados intensivos
- www.carloshaya.net
- www.smiba.org.ar/revista
