Fístulas broncopleurales
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Fístulas broncopleurales. Es una comunicación anormal entre el árbol bronquial y el espacio pleural que se presenta en la evolución de una enfermedad respiratoria grave, posterior a una resección quirúrgica del pulmón o como complicación de procedimientos con riesgo de trauma pulmonar.
Manejo inicial
El manejo inicial consistió en el uso de un drenaje pleural no aspirativo que permitió la resolución del neumotórax y la reexpansión pulmonar, que fue necesario el uso transitorio de un drenaje aspirativo, debido a la persistencia de un neumotórax significativo. En trabajos previos se ha evidenciado que la mayoría de las fístulas se resuelven con un drenaje no aspirativo, ya que la ausencia de una presión negativa favorecería el cierre de la fístula. De ser necesario un drenaje aspirativo, se recomienda utilizar la menor presión negativa posible. La aparición de una FBP en el paciente en ventilación mecánica determinó la disminución cuidadosa de los parámetros de presión positiva en todos los casos, observándose la disminución del escape aéreo sin un concomitante deterioro de la condición respiratorio.
Diagnóstico
El diagnóstico se sospechará en el período posoperatorio presenten expectoración copiosa de líquido serosanguinolento en los primeros días o de material séptico si ocurre tardíamente. Asimismo se tendrá en cuenta el diagnóstico cuando aparece un nivel hidroaéreo que aumenta de tamaño o cuando asociado a la expectoración el nivel aumenta su tamaño. La desviación del mediastino hacia el lado no operado es otro signo radiológico de esta complicación.
Tratamiento
- Tratamiento ventilatorio convencional de la anestesia de un pulmón. Consiste en mantener la ventilación de los dos pulmones el mayor tiempo posible hasta abrir la pleura, utilizar FiO2 100%, comenzar la ventilación de un solo pulmón con volúmenes 8-10 ml/Kg., ajustar la frecuencia respiratoria de forma que la PaCO2 se mantenga en un rango de 29 +/- 3 mmHg y utilizar una monitorización continua de oxigenación y ventilación.
- Drenaje pleural. Permitió la resolución del neumotórax y el apropiado escape del flujo aéreo de la fístula. La mayoría de los drenajes fueron colocados en trampa con sello de agua, donde se observaba el burbujeo continuo. Los pacientes que requieran ventilación mecánica convencional se disminuyeron los parámetros de presión positiva (PIM y PEEP) que permitieran mantener la adecuada ventilación con la mínima fuga posible a través de la fístula fundamentalmente a la falla respiratoria progresiva determinada por la enfermedad causal, que no respondió a la ventilación convencional. El tratamiento médico permitió el cierre de la enfermedad pulmonar grave y en algunos casos con resección pulmonar.
- Tratamiento quirúrgico mediante sutura del sitio de la fístula. El manejo de una FBP puede ser quirúrgico (sutura, lobectomía) o mediante el sellamiento pleural con materiales administrados a través del tubo de drenaje o videotoracoscopía. La presentación clínica habitual fue el deterioro respiratorio brusco, asociado a un neumotórax de grado variable en la radiografía de tórax, cuyo drenaje determinó un escape aéreo persistente y significativo en la trampa con sello de agua.
Tratamiento diferencial
Las diferentes estrategias para tratamiento pulmonar diferencial en la ventilación de un pulmón, si se produce hipoxemia grave son:
- Comprobar la posición del tubo de doble luz con el fibrobrocoscopio.
- Comprobar el estado hemodinámico del paciente.
- Aplicar CPAP (5-10 mmHg) al pulmón no declive. La utilización de CPAP causa un aumento significativo en la oxigenación. Es la maniobra simple más efcaz para prevenir y tratar hipoxemia.
- PEEP/CPAP pulmonar diferencial. PEEP (5-10mmHg) pulmón ventilado, mejora el volumen pulmonar y el cociente V/Q CPAP (5-10mmHg) pulmón no ventilado mejora la oxigenación. En esta situación no importa donde vaya el flujo de sangre, ya que donde vaya tiene al menos cierta oportunidad de participar en el intercambio gaseoso.
- Ventilación intermitente de los dos pulmones. Causa un aumento de la PaO2 por un periodo de tiempo variable. Se insufa manualmente con una ventilación de 2Lt de O2 cada 5 min. y después se deja volver a colapsar
