Terapia dialéctico conductual
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Terapia dialéctico conductual (TDC). Es un tratamiento psicosocial desarrollado por Marsha M. Linehan específicamente para el tratamiento de personas con trastorno borderline, se usa también en pacientes límite graves con alto índice de conductas suicidas y en pacientes con otros diagnósticos.
El tratamiento en si mismo se basa en gran medida en la teoría conductista con algunos elementos de terapia cognitiva. A diferencia de la terapia cognitiva incorpora la práctica de la plenitud de conciencia como componente central de la terapia.
Sumario
Partes esenciales de la TDC
Hay dos partes esenciales en el tratamiento, sin el concurso de las cuales la terapia se considera que no "se adhiere a la TDC": Una terapia individual en el que el terapeuta y el cliente discuten que se tratará durante la semana, registrándolo en las fichas de un diario y siguiendo un tratamiento basado el la jerarquización de las mismas.El tratamiento de conductas autolesivas y suicidas es prioritario, seguido de aquellas que interfieren con la terapia. Después se tratan asuntos sobre la calidad de vida y finalmente se trabaja hacia la mejora de la propia vida en general. Durante la terapia individual, el terapeuta y el cliente trabajan para mejorar el uso de competencias. Habitualmente se discute sobre cada grupo de competencias y sobre los obstáculos para actuar competentemente. Una terapia en grupo, que normalmente se reúne una vez por semana durante 2 horas o 2y media, en la que los clientes aprenden a usar las habilidades específicas que se dividen en 4 módulos: Un núcleo central basado en la práctica de la "plenitud de conciencia", capacidades de regulación emocional, competencias en la eficacia interpersonal y capacidad de tolerancia a la angustia.
Objetivos y metas del tratamiento TDC
El más importante de todos los objetivos en TDC es ayudar a las personas a crear una vida que “valga la pena de ser vivida”. Qué es lo que hace que una vida “valga la pena de ser vivida” varía de persona a persona. Para algunos es casarse y tener hijos, para otros terminar la escuela, encontrar un compañero o compañera, ser exitosos en sus trabajos, encontrar una vida espiritual o incluso comprarse una casa. Si bien todos estos objetivos pueden ser diferentes, todos los consultantes tienen la tarea de mantener sus conductas, especialmente aquellas que pueden poner en riesgo su vida, bajo control.
Organización de la TDC
TDC organiza el tratamiento en cuatro etapas con sus propios objetivos. El objetivo de cada etapa es un tipo de problema en particular por lo que puede ser necesario volver a ellos en diferentes momentos de la terapia. Estos son las cuatro etapas y las conductas problema asociadas a cada una.
Etapa I
Pasar de tener conductas fuera de control a estar en control
Objetivo 1: Reducir y luego eliminar comportamientos letales (ej. Intentos de suicidio, pensamientos suicidas, conductas autolesivas).
Objetivo 2: Reducir y luego eliminar comportamientos que interfieren con el tratamiento (ej: comportamientos que “desgastan“ a las personas que intentan ayudar, cumplimiento esporádico de tareas asignadas, inasistencia a sesiones, no colaborar con los terapeutas, entre otros) Este objetivo incluye reducir y luego eliminar el uso de hospitalizaciones como método para manejar las crisis.
Objetivo 3: Disminuir comportamientos que afectan la calidad de vida (ej: depresión, fobias, desórdenes alimentarios, inasistencias al trabajo o a la escuela, descuido de problemas médicos, falta de dinero, malas condiciones de vivienda, falta de amistades. e incrementar los comportamientos que conducen a una vida más plena (ej: ir a la escuela o tener un trabajo gratificante, tener amigos, tener suficiente dinero para mantenerse, vivir en un departamento decente, no sentirse deprimido y ansioso todo el tiempo).
Objetivo 4: Aprender habilidades que ayuden a las personas a hacer lo siguiente:
- Controlar la atención de modo que dejen de preocuparse acerca del futuro o de obsesionarse con el pasado. Incrementar la conciencia del “presente” así aprenden que es lo que los hace sentir bien y lo que los hace sentir mal.
- Comenzar nuevas relaciones, mejorar las actuales y terminar aquellas que sean problemáticas.
- Entender que son las emociones, como funcionan y como experimentarlas de modo que no resulten avasallantes.
- Tolerar el dolor emocional sin recurrir a conductas de autolesivas o auto destructivas.
Etapa II
De la clausura emocional a experimentar las emociones plenamente
El objetivo principal de esta fase es ayudar al consultante a experimentar las emociones sin necesidad de disociarse, evitar la vida o desarrollar síntomas de estrés post traumático (EPT). Estos últimos relacionados con momentos muy traumáticos de las vidas de las personas que aún hoy son vividos dolorosamente y causan malestar. En TDC, decimos que el que entra en esta fase tiene control sobre su conducta, pero se encuentra en una “tranquila desesperación”. Enseñar a alguien a sufrir en silencio no es el objetivo de ningún tratamiento. En esta fase, el terapeuta trabaja con el cliente para tratar el EPT y le enseña a experimentar todas sus emociones sin negarlas y permitiendo que lo orienten y conduzcan.
Etapa III
Construir una vida normal, resolver problemas de la vida cotidiana
En esta fase los consultantes trabajan con problemas cotidianos como conflictos matrimoniales o de pareja, insatisfacción laboral, aspiraciones profesionales, entre otras. Algunos consultantes optan por continuar con el mismo terapeuta para lograr estos objetivos. Otros interrumpen la terapia durante un tiempo y trabajan en estas metas sin un terapeuta. Algunos deciden tomarse un descanso y luego continuar trabajando con un terapeuta distinto en otra clase de terapia.
Etapa IV
De la sensación de falta de sentido a la sensación de plenitud / conexión
Varias personas probablemente enfrenten problemas “existenciales” a pesar de haber completado terapia hasta la fase III. Más allá de haber conseguido lo que buscaban en la vida, puede que se sientan vacíos ó incompletos. Algunos se refieren a esto como “vacío intelectual” o como “un sentimiento de vacío”. A pesar de la falta de investigación en esta fase, Marsha Linehan la incluyó al darse cuenta que muchos s encuentran un nuevo sentido a través de caminos espirituales, iglesias, sinagogas o templos. Los consultantes además cambian de rumbo en sus carreras o relaciones.
Aunque las fases y metas principales del tratamiento sean presentadas por orden de importancia, creemos que están interconectadas. Si alguien se suicida no obtendrá la ayuda que buscaba para mejorar su calidad de vida. De este modo TDC se enfoca primero en conductas amenazantes para la vida. Sin embargo si el consultante se mantiene con vida, pero nunca asiste a terapia, ni hace ninguna de las tareas consignadas, no conseguirá ayuda para solucionar problemas que amenazan la vida, como la depresión o el abuso de sustancias. Por esta razón, problemas que interfieran con el tratamiento son la segunda prioridad en la fase I. Pero asistir a terapia ciertamente no es suficiente. Un cliente se mantiene vivo y concurre a terapia para resolver los problemas que lo hacen sentir miserable. Para tener una vida plena las personas deben aprender nuevas habilidades, aprender a experimentar emociones y a alcanzar metas de la vida. La terapia no termina hasta que todas estas metas sean alcanzadas.
Bases filosóficas
Teoría Biosocial
La terapia dialéctico-conductual se basa en la teoría biosocial del funcionamiento de la personalidad, en la que el trastorno límite de la personalidad se contempla como un trastorno biológico de la regulación emocional. Éste se caracteriza por una elevada sensibilidad emocional, un aumento de la intensidad de las emociones y un lento retorno a la emotividad basal. Las conductas características y las experiencias emocionales asociadas con el trastorno límite de la personalidad resultan según esta teoría de la expresión de esta disfunción biológica en un entorno ambiental experimentado como invalidante por el paciente borderline.
Terapia cognitivo conductual
Uno de los muchos componentes integrantes de la TDC es la terapia cognitivo-conductual. La TDC se adhiere al "ethos" científico. Utiliza la autosupervisión, con un énfasis en el aquí y el ahora y toma mucho prestado de la terapia dialéctico-conductual, incluyendo el estilo de colaboración abierta y explícita entre paciente y terapeuta. Es más, el tratamiento tiene un manual, la "biblia" de la TDC, que es la obra de M. Linehan "Tratamiento cognitivo conductual del trastorno borderline" (1993a). (Ella dice que su editor insistió en titularlo "tratamiento cognitivo-conductual" porque pensaba que un título que incluyera la palabra "dialéctica" tendría menos posibilidad de obtener buenas ventas, en particular en los Estados Unidos.
