Ansiolíticos
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Sumario
Descripción
Los Fármacos ansiolíticos son utilizados para tratar los síntomas de la ansiedad. Correctamente dosificados suprimen o mejoran la ansiedad sin producir sedación o sueño. La ansiedad es una emoción compleja en la que coexisten, en diversa proporción:
- 1) sentimientos personales de temor, zozobra, amenaza o angustia.
- 2) irritabilidad y pérdida de concentración.
- 3) efectos somáticos y autonómicos: palpitaciones, temblor, tensión muscular, sudor, micciones frecuentes, rubor, cefaleas, molestias digestivas, etc. Los sistemas neuroquímicos más implicados en la génesis y mantenimiento de la sintomatología ansiosa son el complejo receptor GABAA-benzodiazepínico, el sistema serotonérgico y el noradrenérgico, aparte de otros sistemas neuropeptídicos (p.ej. CRH, CCK) menos estudiados.
Importancia biomédica
Existe una clara tendencia a considerar el efecto ansiolítico como el primer paso de una línea continua de efectos progresivos: el de los ansiolíticos-sedantes-hipnóticos. Según ello, dosis crecientes de cualquiera de los componentes producirán sedación, sueño, anestesia, coma y muerte. Este concepto se fundamenta en la realidad impuesta por el desarrollo histórico de los fármacos: barbitúricos, meprobamato y benzodiazepinas.
Los barbitúricos eran los agentes ansiolíticos por excelencia. Éstos se caracterizan por una mayor incidencia de efectos secundarios, ya que producen una depresión más generalizada del sistema nervioso. Los barbitúricos tienen un margen de seguridad muy estrecho; por esto se registraron en la literatura especializada numerosos casos de sobredosis accidentales. La intoxicación aguda por ingesta de barbitúricos se ha relacionado históricamente con una tasa de mortalidad inaceptable para los parámetros de la medicina actual. La evaluación de la riesgo-beneficio motivó su abandono definitivo como agente ansiolítico. Sin embargo, este balance resulta aún favorable en lo que respecta a su potencial terapéutico como anticonvulsivante, para casos específicos que no responden a la terapéutica convencional.
Con los barbitúricos era difícil diferenciar en la práctica la acción ansiolítica de la sedante e hipnótica. El meprobamato significó un avance en la diferenciación entre ansiólisis y sedación. Las benzodiazepinas se acercaron al ansiolítico ideal porque, aunque a dosis elevadas producen sedación y sueño, es posible manejarlas con mayor eficacia y menor riesgo. Recientemente, la introducción de ansiolíticos no benzodiazepínicos, como la buspirona, cuyo mecanismo de acción no está relacionado con la transmisión GABA y que carecen de acciones sedante, anticonvulsionante y relajante muscular, ha supuesto un nuevo paso hacia delante en la definición de la acción ansiolítica. Además, el análisis de la acción molecular de los fármacos ansiolíticos está contribuyendo a revelar las anomalías neuroquímicas que acompañan los diversos cuadros de ansiedad y a conseguir su normalización o ajuste mediante moléculas farmacológicas.
Clasificación de los ansiolíticos
Desde un punto de vista funcional los ansiolíticos se clasifican como:
Ansiolíticos-sedante-hipnóticos
- benzodiazepinas, barbitúricos y meprobamato.
- Agonistas parciales de receptores 5-HT1A: buspirona, ipsapirona y gepirona.
- Bloqueantes de algún componente vegetativo: antihistamínicos, neurolépticos, antidepresivos y b-bloqueantes.
Benzodiazepinas
Comparten el anillo benzodiazepínico, con N en posición 1 y 4 (caso más general, o 5 (en el clobazam). Además, poseen un radical de Cl, F o NO2, en posición 7. Fármacos de más reciente introducción poseen anillos adicionales que modifican el espectro farmacológico, potencia y, especialmente, la farmacocinética.
Acciones farmacológicas
La mayoría de las BDZ producen ansiolisis, sedación, hipnosis, efectos anticonvulsivantes y miorrelajación. No hay diferencias sustanciales entre ellas, basándose su uso clínico en su eficacia relativa para algunos de estos efectos y en sus propiedades cinéticas.
Acción ansiolítica: En personas no ansiosas y a dosis terapéuticas, no alteran la realización de ejercicios físicos o mentales. A dosis superiores producen sedación, letargo, sueño, ataxia, debilidad muscular.
En pacientes ansiosos alivian, tanto en forma profiláctica como curativa, la tensión subjetiva y los síntomas vegetativos de la ansiedad. A veces, producen un aumento de la irritabilidad y hostilidad (especialmente las BDZ de acción ultracorta, como el triazolam). El mecanismo de la acción ansiolítica se estima reside en su capacidad de potenciar la transmisión GABA inhibitoria, especialmente en el hipocampo y amígdala.
Acción hipnótica: Se considera más adelante
Acción miorrelajante: Las BDZ, a dosis adecuadas, reducen el tono muscular aunque, en la práctica, la acción miorrelajante coexiste con un cierto grado de efecto sedante.
Acción anticonvulsivante: Se aprecia frente a cualquier tipo de agente causal. Requiere dosis elevadas, su eficacia es similar a la de los barbitúricos, aunque su índice terapéutico es mayor.
Acción antiepiléptica: Algunas BDZ son eficaces en determinados tipos de epilepias (ausencias, convulsiones mioclónicas, status epiléptico).
Mecanismo de acción molecular: Las BDZ facilitan la acción inhibitoria central producida por la fijación del GABA a su receptor (GABAA), a través del cual se produce un aumento de la conductancia al Cl-. Tanto el GABA como las BDZ se fijan, a sitios independientes, sobre el mismo complejo receptor-canal iónico, potenciando cada uno la afinidad del otro por sus sitios de fijación. Las BDZ no activan el receptor GABAA, sino aumentan su afinidad por el GABA. El receptor GABAA, como el receptor nicotínico, consiste en la combinación de varias subunidades (a,b,g y d) rodeando un canal central. Según la unidad a existen dos subtipos de receptores benzodiazepínicos (BZ1 y BZ2), con diferentes propiedades farmacológicas
Agonista inverso: fármaco con afinidad por el receptor, que de forma activa, no bloqueante, induce el efecto contrario al desarrollado por el agonista. Un antagonista sobre el receptor benzodiazepínico impediría tanto las acciones de los agonistas como de los agonistas inversos.
Farmacocinética
Todas las BDZ se absorben bien por vía oral, uniéndose a la albúmina. Metabolismo complejo (oxidaciones, hidroxilaciones o nitroreducciones, seguidas de glucuronidación). Las oxidaciones originan algunos metabolitos con t1/2 mas prolongada, y son dependientes de la edad, enfermedades hepáticas o interacciones con inhibidores metabólicos. En función de todo lo anterior, las BDZ se clasifican a efectos prácticos, en función de su t1/2 de eliminación y la de sus metabolitos activos, como de acción corta, intermedia y prolongada.
Reacciones adversas
Pueden dividirse en:
- Efectos tóxicos por sobredosificación: sueño prolongado
- Efectos adversos durante uso terapéutico: somnolencia, confusión, amnesia y alteraciones de la coordinación motora
tolerancia y dependencia
La tolerancia tiene componentes farmacocinético y farmacodinámico. Es más evidente para los efectos sedante y anticonvulsivante y menor para los efectos hipnótico y ansiolítico. La dependencia (especialmente física) se desarrolla incluso a dosis bajas, y se pone de manifiesto por el aumento de la ansiedad, temblor, mareos e insomnio de rebote. Usos terapéuticos: Ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsivantes, relajantes musculares, medicación preanestésica.
Antagonistas de las BDZ
El flumazenilo, antagonista de las BDZ, se usa en la reversión de la sedación benzodiazepínica en la práctica anestésica y en el diagnóstico diferencial de la intoxicación por BDZ.
Otros Ansiolíticos
Azaspirodecanodionas: Nuevo grupo de ansiolíticos no benzodiazepínicos. Buspirona, gespirona, ipsapirona.
Acciones farmacológicas: Eficacia ansiolítica similar a BDZ, aunque de instauración lenta (unas 2 semanas). No poseen acción hipnótica, anticonvulsivante o miorrelajante. No producen sedación (a veces insomnio). No alteran la memoria, ni producen alteraciones psicomotoras. No interactúan con depresores del SNC. No dependencia física. No tolerancia cruzada con las BDZ.
Mecanismo de acción: No bien aclarado. Son agonistas parciales del receptor serotonérgico 5-HT1A. Acciones pre- y postsináptica. ¿Modulación crónica de los receptores serotonérgicos?
Reacciones adversas: Menor incidencia de efectos secundarios que BDZ. Al principio del tratamiento (mareos, vértigo, cefalea, sudor, nerviosismo, parestesias, etc.). Síntomas disfóricos más probables con > 20 mg.
Usos terapéuticos: Ansiedad generalizada. Comienzo de efecto en 1-2 semanas. Máximo efecto 4-6 semanas.
Consideraciones al uso de ansiolíticos
El uso de ansiolíticos e hipnóticos es problemático. Las diferentes benzodiacepinas parecen ser igualmente eficaces para aliviar los síntomas de ansiedad; la selección depende de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del fármaco. Las causas tratables de insomnio deberían ser estudiadas y corregidas antes de utilizar los hipnóticos. En general podemos decir que las benzodiazepinas de acción corta o intermediacomo el alprazolam, lorazepam, oxazepam, temazepam, son preferibles para inducir sedación o sueño. Se deberían evitar las benzodiazepinas de acción larga ya que el riesgo de acumulación y toxicidad está incrementado, facilitando, pues, la aparición de somnolencia, empeoramiento de la memoria y del equilibrio con riesgo de caídas y fracturas. El tratamiento de la ansiedad y del insomnio debe ser limitado en el tiempo si es posible, ya que se puede producir tolerancia y dependencia; además, la retirada del fármaco puede hacer que vuelva a aparecer el insomnio y la ansiedad. La buspirona es igualmente eficaz que las benzodiazepinas en el tratamiento de la ansiedad general; los pacientes mayores toleran dosis hasta de 30 mg/d. Como el comienzo de las acciones ansiolíticas es lento (hasta 2 o 3 sem) puede suponer una desventaja en el tratamiento de casos urgentes.
Enlaces externos
- Benzodiazepinas
- Buspirona
- Clonazepam
- Diazepam
- Lorazepam
- Síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas
- Lista de benzodiazepinas
- Efectos a largo plazo de las benzodiazepinas
