Esfínter de Oddi

Esfínter de Oddi
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Es un trastorno de la función o de la estructura del esfínter de Oddi, con el consiguiente trastorno de su motilidad, que provoca una alteración del flujo biliar y pancreático. Los trastornos de la motilidad pueden afectar al esfínter biliar, pancreático o a ambos. La disfunción del esfínter de Oddi (DEO) se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes colecistectomizados.

Cuadro clínico

Basándose en las características de las molestias dominantes, se diferencia:

  • tipo biliar, dominan las manifestaciones clínicas de la obstrucción de las vías biliares (similar a la litiasis de vías biliares)
  • tipo pancreático, dominan las manifestaciones clínicas de pancreatitis (dolor paroxístico en epigastrio, generalmente posprandial), con episodios periódicos de pancreatitis aguda.

Síntoma típico: dolor epigástrico o en la región subcostal derecha, que dura desde 30 min hasta algunas horas, se irradia al dorso o al hombro, es desencadenado por alimentos y por medicamentos analgésicos narcóticos (otras características →Criterios diagnósticos); puede aparecer inmediatamente o algunos años después de la colecistectomía y se puede asemejar a los síntomas previos a la cirugía. La palpación desencadena sensibilidad moderada en el epigastrio central o en la región subcostal derecha. Se pueden presentar episodios típicos de pancreatitis aguda, con frecuencia recurrentes.

Diagnóstico

Exploraciones complementarias

  • 1. Pruebas de laboratorio: en <50 % de los pacientes hay aumento de la actividad de las enzimas en sangre, dependiendo del tipo de disfunción hepática (aminotransferasas, ALP) y/o pancreáticas (amilasa, lipasa); el aumento se presenta durante la crisis de dolor y es transitorio.
  • 2. Pruebas de imagen: permiten excluir la presencia de cálculos y de estenosis. La ecografía, el escáner y la CPRM pueden evidenciar la dilatación de las vías biliares o del conducto pancreático, lo que se utiliza en la clasificación de DEO y en la elección del tratamiento.
  • 3. Manometría del esfínter de Oddi: confirma el diagnóstico, pero está poco disponible, técnicamente difícil, invasiva y con considerable morbilidad (riesgo de pancreatitis aguda ~30 %). Con frecuencia constituye una etapa de la CPRE, la cual no debe ser realizada con el único fin de diagnosticar la DEO, debido al riesgo de pancreatitis aguda yatrogénica. Una presión en reposo >40 mm Hg indica una inadecuada función del esfínter de Oddi. La manometría está justificada en el tipo biliar II y III (después de un tratamiento farmacológico fracasado) y en el tipo pancreático, ya que ayuda a predecir la eficacia de la terapia invasiva. Si la manometría no está disponible o no ha sido exitosa, se puede realizar una prueba de provocación no invasiva: test con Morfina y prostigmina.
  • 4. CPRM: con el fin de excluir los cálculos y las estenosis de las vías biliares.
  • 5. Endoscopia: duodenoscopia con evaluación de la ampolla de Vater (si es necesario, con toma de biopsia o de frotis con cepillo para estudio microscópico) con el fin de excluir el cáncer de la ampolla.
  • 6. Ecoendoscopia: puede detectar microlitiasis, permite evaluar la región de la ampolla de Vater y excluir con gran precisión las lesiones orgánicas.

Criterios diagnósticos

Diagnóstico seguro solo sobre la base de la manometría (realizada con poca frecuencia). En la práctica el diagnóstico y la clasificación de la DEO se basan en el cuadro clínico, además de los exámenes de laboratorio y las pruebas de imagen. Criterios de Roma III: episodios de dolor localizados en el cuadrante superior derecho + presencia de cada uno de los siguientes:

  • 1) duración ≥30 min
  • 2) los síntomas reaparecen en diferentes intervalos de tiempo, no a diario
  • 3) el dolor se intensifica hasta un nivel constante
  • 4) el dolor es moderado o lo suficientemente fuerte para alterar la actividad diaria del paciente u obligarlo a solicitar ayuda médica inmediata
  • 5) las evacuaciones no atenúan el dolor
  • 6) el cambio de posición no atenúa el dolor
  • 7) la administración de medicamentos que neutralizan el ácido clorhídrico o que frenan la secreción gástrica no atenúan el dolor
  • 8) se han descartado otras enfermedades orgánicas que puedan ser causa de los síntomas; presencia de al menos uno de los siguientes criterios complementarios:
  • a) el dolor se acompaña de náuseas y vómitos
  • b) se irradia hacia la espalda o región subescapular derecha
  • c) despierta al paciente por la noche.

Si la actividad de la amilasa y lipasa en el suero es normal (criterio adicional: debe presentar actividad aumentada de las aminotransferasas, fosfatasa alcalina o aumento de la concentración de la bilirrubina conjugada, que muestra una relación temporal con ≥2 episodios de dolor) → disfunción del esfínter biliar de Oddi; si la actividad de amilasa y lipasa en el suero está aumentada → disfunción del esfínter pancreático de Oddi. Clasificación

Diagnóstico diferencial

Otras causas de dolor abdominal. Después de descartar la Colelitiasis o tumor en las pruebas de imagen, y después de una prueba fracasada de tratamiento con inhibidores de la secreción gástrica, la probabilidad de DEO aumenta significativamente.

Tratamiento

  • 1. Tratamiento farmacológico: su efectividad está poco documentada, útil principalmente en pacientes con formas leves y con síntomas clínicos moderados y en todas las formas de DEO de tipo III. Se utiliza la Nitroglicerina transdérmica o VSl, Nifedipino VO o Trimebutina VO.
  • 2. Tratamiento endoscópico: los beneficios de la esfinterectomía endoscópica son dudosos. Hasta ahora se recomienda sobre todo en el tipo I de DEO y en los tipos II y III, si se confirma con manometría. En un 10-20 % de los casos se complica con pancreatitis aguda.
  • 3. Tratamiento quirúrgico: esfinteroplastia transduodenal unida a la septoplastia pancreática. Realizada raras veces, generalmente en caso de recurrencia de la estenosis posterior al tratamiento endoscópico.

Complicaciones

Pancreatitis aguda (con frecuencia recurrente; es la complicación más frecuente de la esfinterectomía endoscópica), colelitiasis.

Fuente

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