Fístula anorrectal

Fístulas anorrectal Concepto: Es un pequeño desgarro en el tejido delgado y húmedo (mucosa) que recubre el ano. La fisura anal puede producirse cuando se evacúan heces grandes y duras. Las fisuras anales suelen provocar dolores y sangrado durante la evacuación intestinal.

Fístulas anorrectal: Es un trayecto tubular con una abertura en el canal anal y la otra, en general, en la piel perianal. Los síntomas son secreción y a veces dolor. El diagnóstico se realiza mediante examen físico y a veces anoscopia, sigmoidoscopia o colonoscopia. A menudo se requiere cirugía.Fístula anorrectal: Es la comunicación anormal entre el anorrecto con la piel, o los tejidos u órganos adyacentes, como complicación de un absceso de esa región.

Formas de presentación

Las fístulas aparecen espontáneamente o después del drenaje de un absceso perirrectal. La mayoría de las fístulas se originan en las criptas anorrectales. Otras causas incluyen

• Enfermedad de Crohn
• Tuberculosis
• Diverticulitis
• Cáncer
• Traumatismo

En los lactantes las fístulas son congénitas, y son más frecuentes en los varones. Las fístulas rectovaginales pueden ser secundarias a enfermedad de Crohn, lesiones obstétricas, radioterapia o cáncer.

Clasificación

• Fístula completa o simple: Es la que tiene un orificio primario, que generalmente asienta en una cripta de Morgagni, un orificio secundario, generalmente en el tejido perianal y un trayecto fistuloso que los une. Es la variedad mas frecuente.

• Fístula incompleta (Ciega o sinus): Es la que presenta un orificio primario y un trayecto fistuloso, pero carece de orificio secundario.

• Fístula compleja: Es la que posee uno o más orificios primarios y varios orificios secundarios, con trayectos múltiples.

En este grupo se incluyen las denominadas fístulas en herradura, que tienen un trayecto bilateral, con un orificio primario en la comisura posterior o anterior y varios orificios externos o secundarios, a ambos lados de la línea media.

• Fístula complicada: Cuando el trayecto fistuloso establece comunicación con algún órgano vecino (Rectovaginal, rectovesical y otros)

Por su relación con el esfínter:

• Extraesfinteriana.
• Transesfinteriana.
• Interesfinteriana.

Síntomas y signos

• Síntomas: Supuración perianal, prurito, ardor al defecar, dolor, sangramiento.
• Inspección: Presencia de uno o más orificios, generalmente en las márgenes del ano.
• Palpación: Precisará el trayecto fistuloso, cuya consistencia y disposición recuerda la de un cordón resistente. Otras veces existe un área de infiltración próxima al orificio secundario.
• Tacto rectal: Podrá detectar, en un elevado número de pacientes, una induración en el sitio que corresponde al orificio primario, en la línea pectínea.

DIAGNÓSTICO

• Fistulografía: Podrá evidenciar el trayecto fistuloso.
• Endoscopia: Debe realizarse para descartar una enfermedad asociada, ya que es excepcional que se precise el orificio primario.
• Deben descartarse las fístulas perianales de otro origen (Enteritis regional, colitis ulcerativa y otras).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las fístulas serán tratadas de acuerdo a su etiología. En los casos que éstas sean consecuencia de una enfermedad de base, deben hacerse de acuerdo a su naturaleza (Enteritis regional, colitis ulcerativa idiopática u otra) e igualmente cuando las fístulas invadan órganos vecinos. Las fístulas de origen local se tratarán mediante una fistulectomía o una fistulotomía, de acuerdo con el estado inflamatorio regional y las preferencias del cirujano.

Fistulectomía

• Exéresis de todo el trayecto fistuloso.
• Resección del orificio primario, incluyendo las criptas vecinas inflamadas.
• No lesionar el mecanismo esfinteriano del ano.
• Dejar la herida abierta, para que cicatrice por segunda intención.

Fistuotomía

• Destechamiento del trayecto fistuloso.
• Eliminación de los orificios primarios y segundarios.
• La cicatrización se realizará por segunda intención, sobre el lecho de la fístula que se deja.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

• Antibióticoterapia local y sistémica.
• Curaciones diarias de la herida con lavados de solución salina normal.
• Para evitar el cierre prematuro de los tegumentos se continuarán las curaciones 2 ó 3 veces por semana hasta la cicatrización definitiva.

El único tratamiento eficaz era la fistulotomía o la fistulectomía, en las que se destechan la abertura primaria y todo el trayecto fistuloso, y se los convierte en una "zanja". Puede ser necesaria la sección parcial de los esfínteres. Puede haber cierto grado de incontinencia si se secciona una porción considerable del anillo del esfínter. Actualmente, los tratamientos alternativos incluyen colgajos de avance, tapones biológicos e instilaciones de adhesivo de fibrina en el trayecto fistuloso. Más recientemente, el procedimiento de ligadura del trayecto fistuloso interesfinteriano (LIFT, por la sigla en inglés), donde se secciona el trayecto de la fístula entre los músculos del esfínter, es una alternativa que ofrece mayor probabilidad de preservar la continencia. Si hay diarrea o enfermedad de Crohn, no se recomienda una fistulotomía, debido al retraso en la cicatrización de la herida y la posibilidad de incontinencia fecal. En pacientes con enfermedad de Crohn, puede administrarse metronidazol, otros antibióticos apropiados y tratamientos supresores.

Fuentes

• https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-gastrointestinales/trastornos-anorrectales/fístula-anorrectal
• https://www.fesemi.org/conozca-mejor-su-enfermedad/anorectal-fisura-y-fistula-anorectal