Lesiones acetabulares
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Sumario
Concepto
Son las fracturas de pelvis cuyo trazo pasa a través de la superficie articular del acetábulo y que están íntimamente relacionadas con la luxación de la cabeza femoral. El concepto de acetábulo no debe ser limitado a la cavidad, sino que deben tomarse en consideración las masas óseas que lo limitan y lo soportan. Es conveniente recordar que el acetábulo se encuentra contenido dentro de las ramas abiertas de una Y invertida, formado por dos columnas, la columna anterior o iliopúbica y la columna posterior o ilioisquiática.
Clacificación
Las fracturas acetabulares, según la clasificación de Letournel, pueden ser elementales y asociadas.
Fracturas elementales
Son las siguientes:
- Fracturas de la pared posterior.
- Fracturas de la columna posterior.
- Fracturas de la pared anterior.
- Fracturas de la columna anterior.
- Fracturas transversales puras.
Fracturas asociadas
Estas se dividen en :
- Fracturas en T.
- Fracturas de la columna y la pared posterior.
- Fracturas transversales y de la pared posterior.
- Fracturas anteriores y hemitransversales posterior.
- Fracturas de dos columnas.
Estas fracturas se presentan con distintos grados de desplazamiento y de conmunución: severo, moderado y ausente.
Etiopatogenia
Mecanismo de producción
Las lesiones acetabulares están en relación con las fuerzas que producen una luxación traumática de cadera. La fuerza traumática causante puede ser transmitida a través del cuello y la cabeza femoral, golpeando el acetábulo. En otros casos trasmitida a través de la diáfisis del fémur en flexión ligera o aguda. Además, puede existir un trauma provocado por una fuerza en sentido anteroposterior o por una fuerza compresiva. La cabeza femoral puede luxarse hacia las regiones posterior, anterior, superior, central y, más raramente, hacia la inferior, lo cual produce lesiones de los bordes o paredes, de las columnas y del fondo acetabular.
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico está relacionado con las luxaciones y las fracturas - luxaciones de la articulación coxofemoral. El paciente presenta dolor agudo e imposibilidad de realizar la marcha, por trauma de cadera en sentido lateral, anteroposterior o transmitido a través del fémur. El dolor intenso no se alivia hasta que es reducida la luxación.
Examen físico
Inspección
Con frecuencia el paciente presenta el miembro inferior en aducción, rotación interna y ligera flexión de rodilla, debido a una luxación posterior; en abducción, rotación externa y ligera flexión de rodilla, por una luxación anterior; y en posición normal con lesiones de magullamiento en la región trocaantérica, por una luxación central. El acortamiento del miembro es más apreciable cuando existe luxación posterior. Puede apreciarse la deformidad de la cadera con ascenso o desplazamiento hacia la línea media del trocánter mayor. La movilidad activa está completamente limitada.
Palpación
Mediante la movilidad pasiva se constata una fijación elástica de la cadera. Se comprueba marcado o ligero desplazamiento del trocánter mayor y acortamiento del miembro inferior. La cabeza femoral es palpable cuando existe luxación anterior. Puede haber inflamación y hematomas en la región de la cadera. El diagnóstico clínico se comprueba radiológicamente. Es necesario realizar una exploración completa del paciente buscando lesiones traumáticas concomitantes.
Investigaciones complementarias
Radiología
Se indican radiografías simples en vistas anteroposterior, oblicuas a 45 (izquierda y derecha) y tangenciales a 40 (caudal y cefálica).
Diagnóstico
En presencia de una luxación de la cabeza femoral, deben destacarse minuciosamente las lesiones acetabulares.
Diagnóstico positivo
El diagnóstico positivo se realiza por el antecedente traumático, el cuadro clínico y la radiología.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se hará con respecto a las lesiones del anillo pelviano y las regiones, así como las complicaciones generales.
Pronóstico
Desde el punto de vista funcional de la cadera, estas lesiones de larga evolución tienen un pronóstico reservado. Los resultados funcionales a largo plazo están relacionados con la integridad de la superficie superior y posterior del acetábulo. Los mejores resultados se obtienen en el caso de las fracturas que toman el aspecto anterior del acetábulo, y los más pobres, con las que afectan la superficie articular superior. Las fracturas posteriores tienen resultados intermedios. No solo el trazo de fractura nos da el pronóstico, sino que debe considerarse el desplazamiento residual después del tratamiento y el grado de conminución que afecta la zona de apoyo. Contrariamente a las demás fracturas de pelvis, las fracturas acetabulares exigen una mayor reducción anatómica para un resultado funcional bueno o aceptable.
Tratamiento
Generalmente el tratamiento es conservador. La cirugía se utiliza solamente en el caso de algunas de estas fracturas.
Tratamiento conservador
Una vez diagnosticada la fractura - luxación de cadera, debe procederse, cuanto antes, a la reducción de la cabeza femoral bajo anestesia general, lo cual constituye una urgencia por el intenso dolor que sufre el paciente, producto de compresiones nerviosas, y los riesgos de necrosis isquémica de la cabeza femoral. En las fracturas del borde acetabular, si el fragmento es muy pequeño y la reducción de la luxación es estable, la cabeza femoral se coloca en reposo mediante una tracción esquelética supracondílea con un peso equivalente a una quinta parte del peso del paciente, durante 2 o 4 semanas; después se comienza la marcha con muletas y se apoya progresivamente el peso del cuerpo. En las fracturas de la cavidad o del fondo acetabular, se realiza la reducción de la luxación central en la mesa ortopédica, mediante tracción bajo anestesia general y colocando una tracción esquelética supracodílea con un peso equivalente a una quinta parte del peso del paciente, asociada a otra tracción esquelética con un alambre o tornillo en el macizo trocantérico, o una cincha que rodee el muslo a nivel de la ingle, con un peso de 5 kg aproximadamente, y tirando en sentido lateral. El miembro debe encontrarse en ligera abducción y se ejercerá contracción en sentido opuesto. Se debe practicar control radiográfico cada 2 o 3 días, hasta exista una diastasis articular de 5 a 6 mm. La tracción se realiza durante 8 semanas. La carga del peso corporal sobre la cadera no se permite hasta transcurridos 6 meses como mínimo, por lo cual se indican las muletas durante todo ese tiempo. También se han utilizado complicados fijadores externos con apoyo femoral y pelviano, en el tratamiento conservador de estas lesiones.
Tratamiento quirúrgico
En las fracturas de la pared acetabular en las zonas de apoyo, las cuales son de mediano o de gran tamaño, y que no se reducen o hacen la reducción inestable, se debe practicar la fijación con tornillos de huesos esponjosos y placas curvas de Shermann y de Letournel. Asimismo, cuando exista la interposición de un fragmento óseo articular, debe realizarse el tratamiento quirúrgico. Los ejercicios comienzan el segundo o tercer días, y a la segunda semana se realiza la marcha con muletas y sin apoyo. El paciente podrá apoyarse completamente a los 3 meses. En las fracturas de la cavidad o del fondo acetabular, sino es posible lograr una satisfactoria posición de los fragmentos por métodos conservadores, el tratamiento quirúrgico es el indicado en las fracturas desplazadas del acetábulo para restaurar y estabilizar la estructura articular de la cadera y la integridad del anillo pelviano. La operación se practica por una incisión posterior Kocher - Langenbeck, por la incisión anterior ilioinguinal o por una incisión lateral iliofemoral, y se colocan placas curvas de Shermann y de Letorunel fijadas con tornillos.
Rehabilitación
Debe realizarse un programa de ejercicios respiratorios y de los miembros no afectados, ejercicios pasivos asistidos gentiles de la cadera afectada, y ejercicios activos asistidos. Posteriormente se indican ejercicios activos asistidos contra resistencia. La marcha con muletas sin apoyo, debe indicarse lo más pronto posible para evitar complicaciones por el encamamiento. La marcha con apoyo total se debe comenzar entre los 3 y los 6 meses después del traumatismo.
Complicaciones
Las principales complaciones de las fracturas acetabulares son:
- Fracturas asociadas.Estas pueden ser de la cabeza o del cuello femoral, el anillo pelviano, el tórax, la columna vertebral y los miembros superiores e inferioes.
- Lesiones viscerales abdominales. Producidas por las esquirlas óseas.
- Lesiones nerviosas. Con más frecuencia del nervio ciático mayor, posterior al acétabulo.
- Necrosis avascular de la cabeza femoral. Por lesión y compresión de los vasos arteriales capsulares.
- Luxación recidivante. Por la falta de cobertura ósea de la cabeza femoral.
- Osteoartritis degenerativa de la cadera. A consecuencia del daño de la supercifie articular.
- Miositis osificante. Por lesiones pericapsulares traumáticas o quirúrgicas.
- Anquilosis de cadera. Mas frecuente en luxaciones centrales no reducidas .
Las principales complicaciones quirúrgicas son:
- Infección. Osteomielitis o artritis séptica.
- Parálisis del ciático. En las vías de acceso posterior.
- Necrosis del fragmento óseo y la cabeza femoral. Debidas a la despereotización o sección de ramas arteriales.
- Ausencia de consolidación. En los grandes desplazamientos o en los casos con conminución.
- Muerte del paciente. Por septicemia, trombosis arterial o complicaciones genrales.
Fuente
Dr. Álvarez Cambras, Rodrigo, y coautores principales.Traumatología Tomo I. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológíca. Colaboración: Luís Enrique González Frómeta. Editorial Pueblo y Educación 1985.
