Litiasis renoureteral
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Sumario
Cuadro clínico
Partiendo del hecho de su carácter obstructivo, la sintomatología está supeditada en gran parte a dos factores: el obstáculo mecánico y la acción directa del cálculo. Al comprometer el buen drenaje de la orina, el obstáculo mecánico determina una estasis retrógrada y ocasiona dolor de grado variable. Este fenómeno actúa sobre el parénquima renal y crea un terreno propicio a la infección. La acción directa del cálculo lesiona el urotelio, mucosa de delicada estructura, y determina manifestaciones inflamatorias. Esto puede constituir también una puerta de entrada a los gérmenes. El dolor puede revestir distintas modalidades. Puede ser agudo, de mediana intensidad o gravativo. Cuando un dolor es de carácter agudo, aparece súbitamente y es muy intenso; lo determina en la mayor parte de los casos, la migración de un cálculo de origen renal y su posterior alojamiento en la luz ureteral, lo cual ocasiona hiperdistensión retrógada de las fibras musculares lisas de dicho órgano. Este dolor es el llamado cólico nefrítico. El dolor de mediana intensidad, no llega a adquirir la categoria de un verdadero cólico nefrítico, pero limita al paciente en sus actividades habituales. El llamado dolor sordo o gravativo, se produce en la región lumbar correspondiente. En ocasiones se irradia al flanco, al hipogastrio y a los genitales externos. El dolor puede estar ausente y esto no excluye la posibilidad de litiasis. Se presenta cuando existen cálculos de larga evolución y a veces de gran tamaño, alojadosa por lo general en estructuras anatómicas donde no determinan gran obstrucción, como son la pelvis y los cálices mayores. Comúnmente, los cálculos pequeños y de localización ureteral media y baja ocasionan más dolor que los cálculos grandes y de alta situación. La hematuria está determinada mayormente por la acción traumática del cálculo en su tránsito por la luz de las vías excretoras del aparato urinario. Las características físicas más frecuentes de dichos cálculos son: irregulares en su superficies, anfractuosos, a veces con verdaderas espículas que explican perfectamente dicha patogenia traumática. La hematuria es poco intensa, a veces se descubre solo mediante el examen directo del sedimento urinario (hematuria microscópica). En contadas ocasiones puede ser intensa. Las orinas turbias constituyen el exponente habitual de una complicación infecciosa sobreañadida a la litiasis. Esta infección se propicia por distintos factores, como son el carácter obstructivo del cálculo y la estasis concomitante de la orina, las lesiones del urotelio que facilitan la entrada de gérmenes y los procesos congestivos que se producen a ese nivel. La turbidez puede ser de grado variable; en ocasiones la orina puede tener un aspecto normal, y solo ser demostrable una leucocituria por examen microscópico; otras veces es una orina francamente purulenta, como en las pionefrosis calculosas. Con frecuencia la piuria se acompaña de manifestaciones generales: fiebre, escalofrio, cefalea y quebrantamiento general. En estos casos puede haber exacerbación del cuadro doloroso. Debe señalarse que en ocasiones la infección, generalmente la pielonefritis, precede a la litiasis, en estos casos se considera el origen infeccioso de la enfermedad. A veces se presentan otros síntomas. Entre ellos, las manifestaciones digestivas como náuseas, vómitos, trastornos dispépticos o constipación. La hipertensión arterial se asocia excepcionalmente a esta enfermedad. En casos de pacientes con un solo riñón, el enclavamiento de una litiasis en el uréter puede provocar anuriacalculosa. Ello pudiera suceder también en casos excepcionales de enfermos con litiasis ureteral y los dos riñones. Debe conocerse correctamente todos los antecedentes para el mejor manejo de este cuadro tan peligroso. Lo más frecuente es que el examen físico sea negativo, si el paciente no se encuentra en una crisis dolorosa; otras veces puede descubrirse dolor al ejercer presión en los puntos renoureterales; eventualmente, es posible palpar un riñón aumentado de volumen. De estar en presencia de un cólico nefrítico, los hallazgos más importantes en el examen físico son la distensión abdominal, la contractura en el hemiabdomen afectado y el dolor intenso durante la palpación de los puntos renoureterales.
Diagnóstico
El diagnóstico de la litiasis renoureteral se basa en la historia clínica del enfermo, en cuyos antecedentes se puede encontrar crisis de cólico nefríticos o la expulsión de cálculos urinarios; asimismo, las manifestaciones dolorosas menos intensas, con las características ya señaladas, hacen pensar en la posible causa litiásica del sindrome. En el examen físico de los casos positivos pueden encontrase los síntomas y signos descritos anteriormente. Para confirmar la presencia de un cálculo en el aparato urinario excretor, son necesarios los estudios radiográficos y, en especial, la urografía intravenosa. Mediante la radiográfia simple, con la que inicia generalmente este estudio, se pone en evidencia la presencia de una sombra radiopaca al nivel renal o del uréter. La ausencia de sombras radiopacas en la radiográfia simple no excluye la posibilidad de que exista litiasis. Los cálculos pequeños, radiotransparentes o poco densos, así como los situados sobre las estructuras óseas, pueden pasar inadvertidos en este estudio. La presencia de una sombra radiopaca al nivel del hipocondrio derecho puede deberse a una litiasis renal o biliar. La radiográfia lateral viabiliza el diagnóstico ya que los cálculos del tracto urinario se superponen con mucha frecuencia a la columna vertebral, mientras que los cálculos situados en la vesícula biliar o el colédoco se proyectan en la región anterior del abdomen. En las radiográfias contrastadas, la función renal puede estar conservada. La detención de la sustancia de contraste hace pensar en la presencia de un cálculo ureteral. Es frecuente que exista un retardo en la eliminación por el riñón afectado, sobre todo si está localizado en el uréter; lo habitual es que se encuentre un aparato excretor delitado hasta el lugar donde se aloja el cálculo (ureterohidronefrosis). Si la litiasis obstructiva es de mucho tiempo de evolución y hay infección severa, es posible que el riñón no elimine al encontrarse muy destruido, como sucede en las pionefrosis calculosas. Cuando se requiera estudiar el estado de conservación renal, se indica el estudio por ultrasonido diagnóstico que mide el parénquima conservado.
Pronóstico, evolución y complicaciones
Si la litiasis renoureteral no ha sido tratada, evoluciona por lo general hacia diveras complicaciones que se derivan del carácter eminentemente obstructivo de esta enfermedad. Pueden originarse diversos grados de uretero y hidronefrosis hasta llegar, incluso, al deterioro funcional del riñón; suele presentarse un cuadro de insuficiencia renal en los pacientes con daño bilateral y en los monorrenos. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la dilatación y el daño renal son reversibles después de la expulsión o de la extracción quirúrgica de la litiasis. La infección es otra complicación de la litiasis que llega en casos extremos a producir una pionefrosis calculosa, casi siempre acompañada de algún grado de perinefritis. En algún, caso de cálculo piélico de larga evolución, puede formarse un carcinoma epidermoide de la pelvis renal por irritación crónica. La hipertensión arterial es excepcional. Es bueno señalar que ocasionalmente, un cálculo renal pequeño puede evolucionar con lentitud, sin producir mayores dificultades. Tratada adecuadamente y después de expulsarse o de ser extraída quirúrgicamente, la litiasis con frecuencia puede tener recidiva, sobre todo, si no se han diagnosticado y tratado efizcamente los factores etiológicos.
Tratamiento
Puede ser medicamentoso o quirúrgico. El primero se utiliza en casos de litiasis pielocalicial o ureteral menores de 1 cm, sin repercusión apreciable y de corta evolución clínica, siempre que se demuestre una buena permeabilidad de la vía excretora. Las medidas que deben aplicarse son la medicación antiespasmódica, la ingestión forzada de líquidos, así como el control de la infección. Algunos pacientes con pequeños cálculos alojados durante tiempo prolongado en los cálices inferiores, deben ser tratados asumiendo una conducta expectante, si no hay dolor, dilatación o infección. También puede emplearse tratamiento medicamentoso en algún paciente de edad avanzada, con cálculo coraliforme y riesgo quirúrgico apreciable. El intento de disolución de los cálculos, generalmente solo ha dado resultados favorables en casos de litiasis úrica. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el cálculo es de más de un centímetro de tamaño, obstructivo o con infección asociada. Si el daño renal es grande e irreversible y la lesión es unilateral, la nefroctomía total está indicada.
Profilaxis
El estudio adecuado de los factores preurinarios, urinarios y extraurinarios, estudiados en la patogenia, es fundamental en la profilaxis. Las medidas profilácticas más importantes son las siguientes: mantener una diuresis alta mediante la ingestión adecuada de líquidos, especialmente en climas cálidos como el nuestro; evitar o combatir la infección urinaria; eliminar los factores de estasis; tratar los trastornos metabólicos y mantener una dieta normal.
Fuente
Portillo Sánchez Ricardo, Valverde Medel Mariano, Morales Concepción Julio César. Urología. Editorial Pueblo y Educación 1988
