Quiste hidatídico
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Quiste hidatídico: o hidatidosis humana es una parasitosis causada por cestodos del género Echinococcus.
El cestodo adulto Echinococcus granulosus, con localización en el intestino delgado de los perros, mide alrededor de 2 - 6 mm de longitud, consta habitualmente de 3 - 4 proglótidos (inmaduro, maduro y grávido), y un escólex con cuatro ventosas y una doble corona de ganchos.
Los huevos (30 - 40 µm), son la forma infectiva para los hospederos intermediarios (principalmente ungulados – ovejas, cerdos, ganado vacuno, cabras, caballos) y otros que pueden tener un papel en el ciclo biológico (marsupiales, roedores, carnívoros).
El humano es hospedero accidental.
Sumario
Mecanismos de transmisión
El humano se infecta por la ingestión de huevos de Echinococcus presentes en alimentos, agua o suelos contaminados, o por contacto directo con los animales hospederos. Se ha observado que los huevos se adhieren al pelaje de los cánidos, principalmente alrededor del ano, hocico, muslos y patas. También se ha sugerido que contribuyen en la diseminación de huevos el viento, moscas y escarabajos. En el humano, Echinococcus multilocularis se traduce en el desarrollo de pequeños quistes interconectados, sin capa adventicia, en hígado, predominantemente en lóbulo derecho (98–100%) con infiltración a tejidos vecinos o metástasis ocasional a órganos distantes, en fase tardía de la enfermedad. En la hidatidosis quística, 5 días después de la ingestión de huevos, el metacestodo vesicular presenta dos capas, una interna, la germinativa, una externa, acelular (endoquiste), el cual mide 60 - 70 µm; la inducción de una reacción granulomatosa en el hospedero da lugar a la formación de una tercera capa, de tejido conectivo (periquiste - capa adventicia). El contenido líquido es claro, casi como "agua de roca". La capa germinal da lugar a vesículas en las que se desarrollan protoescólices, con 4 ventosas y corona de ganchos (escólices). Estas vesículas pueden encontrarse adheridas a la pared o libres, en el líquido. El conjunto de restos membranales, protoescólices, constituyen la denominada "arenilla". El tamaño del quiste oscila entre 1 - 15 cm, pero puede ser mayor, con varios litros de líquido en su interior. Su desarrollo es lento, y con el tiempo puede dar lugar a una masa ocupativa de importancia. El contenido líquido es habitualmente claro. El líquido quístico es una mezcla compleja de glucolipoproteínas, carbohidratos, aminoácidos y sales y productos del metabolismo del metacestodo en una base del 98% de agua, con pH neutro. Algunos de sus componentes provienen del hospedero, principalmente albúmina e inmunoglobulinas.
Espectro clínico
La infección del humano por E. granulosus da lugar a la formación de quistes en casi cualquier órgano, con mayor frecuencia únicos. La ubicación más frecuente es hígado (>65%) y pulmones (25%); estudios realizados mediante ultrasonido ofrecen evidencia de que estos quistes pueden crecer alrededor de 1 - 50 mm/año o persistir sin cambios a lo largo de años. También pueden sufrir ruptura espontanea, colapso o desaparecer. Existen reportes de parasitosis ósea, renal, muscular, en bazo, sistema nervioso central y ojos. Los sujetos infectados cursan asintomáticos durante meses, años o permanentemente. Las manifestaciones dependen del órgano afectado, el número de quistes, su tamaño, desarrollo (actividad o inactividad) y la presión ejercida sobre tejidos u órganos adyacentes. El principal mecanismo patógeno de esta estructura es mecánico, debido a que es una masa ocupativa que puede causar desplazamientos muy importantes. Cabe recordar que los quistes localizados en cerebro o a nivel ocular pueden dar lugar a manifestaciones clínicas tempranas.
Cuando las manifestaciones clínicas se encuentran ausentes, o son de índole inespecífica, el diagnóstico puede ser difícil. De manera notable, un 10–20% de los diagnósticos se realiza en pacientes menores a 16 años de edad. De hecho, es necesario contemplar la posibilidad de que la niñez sea una etapa de la vida en la que se suceda la infección con mayor frecuencia, debido al contacto estrecho con animales de compañía.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, y dentro de las más frecuentes se encuentran: Hepatomegalia, dolor en hipocondrio derecho, epigástrico, náusea, vómito, urticaria, distensión abdominal, colestasis, hipertensión portal, cirrosis biliar, ascitis y otros signos y síntomas asociados a la masa ocupativa (tales como compromiso pulmonar). Cuando el quiste llega a romperse, pueden presentarse reacciones alérgicas de diversa magnitud, hasta un choque anafiláctico. También es posible la diseminación de protescólices, lo que dará lugar a una hidatidosis secundaria.
Los quistes pulmonares se acompañan de tos crónica con expectoración, disnea, vómica, hemoptisis, pleuritis y abcesos pulmonares. La ruptura de un quiste a este nivel puede significar la eliminación por bronquios de las membranas o su retención, con la posiblidad de infección bacteriana o micótica secundaria.
Diagnóstico
El diagnóstico de la hidatidosis humana se basa en los antecedentes epidemiológicos, los hallazgos clínicos, técnicas imagenológicas y serología.
- La ultrasonografía (US) es la base del diagnóstico de la parasitosis de localización abdominal (número, tamaño y vitalidad de los quistes) y también permite la visualización de quistes en otros órganos. Se apoya en tomografía axial computarizada y RMN.
Los quistes se clasifican en CE1-CE5, de acuerdo a la apariencia del contenido y la pared: Activo (CE1 and 2), transicional (CE3) e inactivo (CE4 y 5). Además, se contemplan como CL los casos dudosos. (WHO).
- Los rayos X son de utilidad ante la ubicación de quistes a nivel pulmonar o en condición calcificada en otros sitios.
La resonancia magnética y la tomografía axial computarizada se indican en localizaciones subdiafragmática, ante diseminación, en ubicaciones extra-abdominales, complicaciones y para evaluación prequirúrgica. Es preferible la primera, ya que permite la visualización de áreas líquidas.
- Serología:
Los estudios serológicos confirman el diagnóstico imagenológico. Independientemente de su localización, los quistes intactos provocan una respuesta inmune mínima. Los quistes con fisuras o que han sufrido ruptura se asocian, en cambio, a una fuerte respuesta. Las mejores pruebas confirmatorias, utilizadas en combinación, son ELISA, HAI, western blot. Un kit comercial basado en ELISA existe en EEUU. La especificidad de estas pruebas se ve limitada debido a reacciones cruzadas con otras patologías: Infección por E. multilocularis, Taenia solium, algunos nematodos, trematodos, tumores, cirrosis hepática, entre otras. Es necesario realizar pruebas confirmatorias en casos dudosos, mediante la prueba Arc-5 y el empleo de subunidades del Antígeno B e inmunoblot con EgAB8/1. (Brunetti et al., 2010; CDC, 2013).
Se ha utilizado la punción de aguja fina con guía ultrasonográfica en casos dudosos de equinococosis quística para la búsqueda y visualización directa por microscopia de protoescólices, ganchos, y análisis de posibles antígenos o DNA. Se recomienda iniciar el tratamiento con albendazol en días previos al procedimiento y continuarlo al menos durante un mes cuando el diagnóstico es hidatidosis. También es posible el estudio histopatológico de la pieza extraída por cirugía. Los protescólices también pueden ser demostrados en esputo o mediante lavado broncoealveolar.
Tratamiento
No existe el tratamiento estándar. Las indicaciones dependen factores individuales del paciente, las características del quiste, la disponibilidad del equipo adecuado y de personal médico con experiencia, así como del monitoreo a largo a plazo, ya que la toma de decisiones con respecto a las diferentes opciones de tratamiento depende del tipo de quiste, su tamaño, localización, presencia/ausencia de complicaciones. - Antiparasitarios (siempre se utilizan). - Tratamiento percutáneo (PAIR, técnicas modificadas de cateterización). Utilizado adecuadamente, PAIR es el método de menor invasividad y efectividad en el tratamiento de quistes hidatídicos. Algunas complicaciones: infección, neumonía, hematobilia - Resección quirúrgica. - Observación "wait and see" (en el caso de quistes inactivos. Se requiere de mayor información). - Monitoreo posterior, cada 3 - 6 meses, durante años. La técnica quirúrgica PAIR (Punción/Aspiración/Inyección/Reaspiración) del quiste debe realizarse por cirujanos expertos, en forma conjunta con fármacos, idealmente albendazol. Esta forma de tratamiento es utilizada en pacientes con quistes de 5 cm de diámetro o mayores, multiseptados, múltiples y en recurrencias. Está contraindicada en quistes superficiales o inaccesibles, calcificados, sólidos o con comunicación a conductos biliares. En la equinococosis alveolar se recurre a la cirugía radical en los casos operables y quimioterapia con albendazol durante al menos 2 años y monitoreo a largo plazo.
Antiparasitarios utilizados: Albendazol es el fármaco actual de elección. Albendazol + prazicuantel (aparentemente, la combinación es más efectiva para eliminar protescólices). No en casos de equinococosis alveolar. Mebendazol.
Epidemiología
El potencial biótico de Echinococcus es relativamente bajo. La enfermedad más frecuente es la ocasionada por E. granulosus. El riesgo de infección, en ambiente urbano, raro, se asocia a la convivencia con perros, los años de coexistencia con ellos, la alimentación de los mismos con vísceras crudas. Constituye un factor importante la presencia de perros en las calles.
Prevención y control
En el caso de hidatidosis quística, se contempla el tratamiento de perros con praziquantel, el control de las poblaciones de los mismos, la incineración de vísceras infectadas, y educación sanitaria.
