Usuario:TripleS/Zona 9

Coxsackievirus. Los Coxsackievirus, importante grupo de los Enterovirus se divide en dos grupos A y B con diferente potencial patógeno para los ratones recién nacidos. Producen un número amplio de enfermedades en el hombre, y en general tienden a ser más patógenos que los Echovirus. Los Coxsackievirus son Enterovirus típicos.

Susceptibilidad animal y crecimiento del virus

Los Coxsackievirus son muy infecciosos para los ratones recién nacidos. Los Coxsackievirus del grupo A producen miositis diseminada en los músculos esqueléticos de ratones recién nacidos, resultando en parálisis fláccida y en ocasiones no se observan otras lesiones. Los Coxsackievirus B producen una parálisis espástica, pueden causar miositis focal, encefalitis, esteatitis necrosante, miocarditis, endocarditis, hepatitis y pancreatitis. Los ratones normales toleran la infección con Coxsackievirus B, sin embargo, los desnutridos o inmunodeficientes son más susceptibles a la enfermedad. El chimpancé y el mono pueden sufrir infección subclínica; el Coxsackie A14 produce lesiones en ratones adultos y monos, parecidas a las causadas por Poliovirus; el Coxsackie A7 produce en monos parálisis y lesiones graves del sistema nervioso central. Los Coxsackievirus A crecen muy poco en cultivo de tejidos, lo pueden hacer los Coxsackievirus A7, A9, A16 y A24. Los Coxsackie B si crecen bien en células susceptibles. Los cultivos celulares más usados para el aislamiento de ambos grupos son las células de riñon de mono, amnióticas humanas y fibroblastos de pulmón embrionario humano.

Propiedades antigénicas

Se conocen al menos 29 serotipos diferentes: 23 pertenece al grupo A y 6 corresponden al grupo B.

Patogenia

Es similar al resto de los Enterovirus, localizándose finalmente en diferentes órganos susceptibles.

Datos clínicos

Los Coxsackievirus producen diversas manifestaciones clínicas, además en un brote en particular pueden vincularse diferentes serotipos; las entidades clínicas más frecuentes que producen son las siguientes:

Neurológicos

Meningoencefalitis viral (MEV)

Puede ser producida principalmente por los Coxsackievirus A7, A9 y por los todos los Coxsackievirus B, aunque predominan los Coxsackie B2, B3, B4 y B5, los síntomas son de aparición brusca y los más comunes son malestar general, fiebre, cefalea, vómitos, rigidez de nuca; casi siempre es de curso benigno y de corta duración, la recuperación se produce entre 5 y 7 días, son muy raras las secuelas, las epidemias suelen ser de difusión limitada y ocurren en cualquier parte del mundo; principalmente en la infancia, en Cuba en los últimos 10 años se han producido cinco brotes epidémicos de MEV por Enterovirus, 2 de ellos por Coxsackievirus.

Piel y mucosas

Herpangina

Es una faringitis viral severa, acompañada de fiebre, anorexia, vómitos, dolor abdominal, presencia de vesículas discretas en la farínge, paladar, amígdalas y lengua, es producida fundamentalmente por los Coxsackievirus A (tipos 2 a 6, 8 y 10), es una enfermedad autolimitada y es más frecuente en niños.

Enfermedad de mano-pie-boca

Se caracteriza por úlceras bucofaríngea y una erupción vesicular en plamas y plantas que puede extenderse a manos y piernas, las vesículas cicatrizan sin costras a diferencias de las del Herpesvirus o Viruela; esta enfermedad se relaciona fundamentalmente con el Coxsackie A16, pero también se ha encontrado los tipos A4, A5, A7, A9, A10, el virus se puede recuperar del líquido vesicular; no debe confundirse con la enfermedad de pie y boca del ganado, producida por un Picornavirus no infectante para humanos.

Enfermedad cardíaca y muscular

Pleurodinia (mialgia epidémica o enfermedad de Bornholm)

Es provocada por los virus Coxsackie B, se inicia con fiebre, dolor toráxico punzante y súbito, que se intensifica con el movimiento y puede durar 2 días, a veces es precedido de anorexia, malestar, cefalea y dolor abdominal; la enfermedad es autolimitada y la recuperación es total, a pesar de que puede haber recaídas.

Miocarditis

Con mayor fecuencia la producen los Coxsackie del grupo B, consiste en una inflamación aguda del corazón y de las membranas que lo cubren (pericarditis), es de carácter grave tanto en adultos como en niños y puede causar daño permanente a cualquier edad, en los neonatos puede ser mortal, este grupo de virus son una de las causas de enfermedad miocárdica primaria en adultos; el ejercicio, el alcohol, la desnutrición, el embarazo y la hidrocortisona pueden agravar la enfermedad.

Ocular

Conjuntivitis hemorrágica aguda

La produce el Coxsackie A24 dentro de este grupo, se inicia súbitamente con hemorrágica subconjuntival, que oscila entre pequeñas petequias hasta grandes manchas que cubren la conjuntiva bulbar, se producen epidemias, la recuperación es entre 8 y 10 días. En Cuba se han producido epidemias por Coxsackievirus A24 en 1986 y 1997.

Infecciones respiratorias

Los Coxsackievirus A21, A24, B1, B3 y B5 se han vinculado con el resfriado común.

Gastrointestinal

Aunque el sitio primario de replicación del virus es el aparato gastrointestinal, contradictoriamente no producen enfermedad notable en este, algunos Coxsackievirus A se han relacionado con diarrea infantil, sin demostrar aún la causalidad.

Otras afecciones

• Enfermedad febril indiferenciada (enfermedades estivales menores). Son brotes agudos

de duración breve, se presentan durante el verano y otoño, sin características distintivas, se aislan de estos pacientes fundamentalmente virus del grupo B.

• Enfermedad generalizada del lactante o enfermedad neonatal. Producida por los

Coxsackievirus B, es sumamente grave, el lactante presenta letargo, dificultad para deglutir, vómitos y a veces fiebre, presenta infecciones virales simultáneas de múltiples órganos; puede ser rápidamente mortal o el paciente recuperarse totalmente, se puede adquirir a través de la placenta.

• Diabetes mellitus tipo 1 (diabetes insulino dependiente). Se ha visto asociación entre

esta enfermedad y la infección previa por algunos Enterovirus, específicamente con los Coxackievirus B3 y B4, la hipótesis establece que el “mimetismo molecular” es la causa de una respuesta autoinmunitaria inducida por un virus, destruya las células β pancreáticas. Se han observado secuencias similares entre un tramo de la proteína P2-C de los Coxsackievirus B y la enzima ácido glutámico descarboxilasa de las células humanas β, blanco de la autoinmunidad en la diabetes tipo 1.

• Síndrome de fatiga crónica (fatiga posviral). Hay evidencias de una posible relación

entre esta enfermedad y la infección con los Coxsackievirus B, el paciente presenta fatiga incapacitante de curso prolongado (6 meses o más) sin causa física identificable.

• Enfermedad vesicular porcina. La produce un Enterovirus antigénicamente vinculado

con el Coxsackievirus B5, el virus porcino también puede afectar a los humanos.

Tratamiento

No hay tratamiento específico, es sintomático.

Diagnóstico de laboratorio

Es muy similar al de los Poliovirus con algunas particularidades.

Métodos de aislamiento

Toma de muestras

Las heces son las más útiles y representativas para el aislamiento viral, para cualquier tipo de enfermedad que se sospeche etiología enteroviral, LCR en casos de MEV si la muestra se toma en los primeros 3 días que siguen al inicio de los síntomas y se deben congelar y trasladar al laboratorio en esta forma e inocular tan pronto sea posible. Los exudados faríngeos son tomados durante los primeros 7 días de la enfermedad. El exudado conjuntival en casos de conjuntivitis debe ser tomado al inicio de los síntomas, aunque también puede tomarse heces y exudado faríngeo.

Inoculación

Las muestras obtenidas se inoculan en los sistemas biológicos susceptibles. El aislamiento en cultivo de células es el método de elección para hacer el diagnóstico (véase antes). Para el aislamiento de varios tipos de Coxsackievirus A que no crecen en cultivo de tejidos, está indicada la inoculación de ratones recién nacidos de no más de 1 día por vía intracerebral, intraperitoneal o subcutánea, los signos de enfermedad deben aparecer entre 3 y 8 días con las cepas del grupo A y de 5 a 14 días con las del grupo B.

Identificación

La identificación específica de serotipo depende de la prueba de neutralización (Nt) . Pueden hacerse necesarias pruebas de neutralización en ratones en los casos donde el virus no se replique en cultivos.

Métodos serológicos

La serología es importante para confirmar el diagnóstico. Se comparan los títulos de anticuerpos obtenidos durante la fase aguda de la enfermedad con sueros colectados de 14 a 21 días después, en la fase convaleciente. Las técnicas que más se emplean son la Nt del ECP por punto final, el Test de reducción de placas, la fijación del complemento (FC’) y los métodos de precipitación. Las reacciones serológicas de neutralización son muy laboriosas dado el gran número de Enterovirus; cuando se aisla el virus del enfermo pueden realizarse usando el virus como antígeno, o si se trata de un cuadro clínico específico, limitarse a los serotipos posibles causantes del cuadro. También se emplean métodos inmunoenzimáticos (ELISA) para la determinación de anticuerpos IgM o IgG en el suero y la inmunofluorescencia indirecta (IFI) fundamentalmente en casos de conjuntivitis.

Métodos de diagnóstico rápido

Actualmente son empleadas varias técnicas de diagnóstico rápido que viabilizan el diagnóstico y la caracterización de cepas (véase antes) como las técnicas de biología molecular, la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) y la hibridación, ambas para detectar el ácido nucleico viral en LCR, HF y cultivo celular y la detección de anticuerpos IgM por técnicas de Western blot.

Inmunidad

Como consecuencia de la infección enteroviral, se produce un aumento inmediato de la inmunidad local intestinal (IgA). Más tarde aparecen anticuerpos séricos (IgM e IgG) que neutralizan el virus durante la fase virémica, pero no afectan al virus cuando se encuentra en los órganos de replicación (bazo, hígado, etc.) La inmunidad es tipo específica y de larga duración o permanente, cuando se debe a anticuerpos neutralizantes (AcNt); estos anticuerpos aparecen pronto en el curso de la infección. Los anticuerpos fijadores del complemento (AcFC’) muestran reacciones cruzadas y desaparecen a los 6 meses. También algunos Enterovirus pueden inducir anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación. Los anticuerpos maternos transferidos al feto pasivamente, protegen al niño durante los 6 primeros meses de vida. En los países con deficientes condiciones higiénico-sanitarias, los niños adquieren inmunidad a estos virus en los primeros años de vida. Los adultos tienen anticuerpos contra un mayor número de tipos de Enterovirus que los niños, debido a los múltiples contactos con estos agentes. La producción de AcNt en respuesta a la infección por Enterovirus requiere de la cooperación de los linfocitos T y B. La respuesta inmune celular ha sido muy estudiada en los últimos años; la inmunidad mediada por linfocitos T, desempeña una función en la inmunopatología de algunas infecciones crónicas por Enterovirus. Estos virus también inducen la producción de interferón en el organismo.

Epidemiología

Tiene aspectos comunes a los Poliovirus

Distribución

La distribución es mundial y una circulación característica en forma de “oleadas”, o sea el tipo predominante en un brote es sustituido por otro en los brotes posteriores. Cuando un serotipo emerge como cepa dominante durante algunos años, entonces puede declinar y reaparecer en epidemias en años después .

Estacionalidad

Varían en sus patrones de circulación de acuerdo con la localización geográfica, en áreas tropicales y subtropicales circulan todo el año y en algunos países se presentan algunos tipos como endémicos, en áreas templadas se producen picos epidémicos en verano y otoño, aunque pueden ocurrir infecciones esporádicas todo el año. En ambas zonas geográficas varios Enterovirus pueden circular simultáneamente.

Reservorio

El único reservorio conocido es el hombre.

Edad, sexo y raza

La edad es determinante en la susceptibilidad, manifestaciones clínicas, severidad y recuperación de la infección por Enterovirus. En los niños y adolescentes son más frecuentes estas infecciones, y la primoinfección se produce, generalmente, antes de los 5 años. En cuanto al sexo, las enfermedades por estos virus son más frecuentes en el sexo masculino que en el femenino. La raza no es un factor importante en estas infecciones, pero algunos autores describen que son más frecuentes en la raza blanca.

Período de incubación

Entre 2 y 9 días, en el caso del Coxsackievirus A24 es de 24 h.

Vías de transmisión

La más importante de transmisión es la fecal-oral, el contacto con objetos, alimentos y aguas contaminadas también transmiten la infección. Las moscas y las cucarachas pueden ser transmisores mecánicos de los virus. Otra vía importante es la transmisión de persona a persona por vía respiratoria y en el caso de las conjuntivitis a través de la conjuntiva. La transmisión entre los contactos, fundamentalmente familiares y escolares es muy frecuente y se ve favorecida por el hacinamiento y las malas condiciones higiénico-sanitarias.

Profilaxis y control

No hay vacunación para estos virus. Como medidas de control se recomiendan:

• Mejoramiento de las condiciones higiénico-sanitarias (cloración del agua, eliminación

de excretas y desechos, etc.).

• Evitar el contacto de niños de corta edad con personas con enfermedad febril, especialmente

acompañadas de exantema.