Candidiasis orofaríngea

La candidiasis orofaríngea
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Concepto:Es una infección generalmente leve y con frecuencia asintomática. Se presenta en varias formas clínicas, pero puede dividirse de modo general en tres tipos principales: pseudomembranosa, eritematosa e hiperplásica; y dos secundarios: queilitis angular y candidiasis mucocutánea crónica.

La candidiasis orofaríngea. Es una infección oportunista, que consiste en la inflamación de la mucosa orofaríngea debida a una infección por levaduras, principalmente por Candida albicans.

Etiología y epidemiología

En la cavidad oral puede haber una amplia variedad de especies de Candida, las mismas que forman parte de la flora normal de la boca de un 40% de la población, pero la más frecuente es, con gran diferencia, C. albicans (70%), seguida a distancia de C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. famata, C. lipolytica, C. rugosa, C. zeylanoides e incluso otras levaduras como Saccharomyces cerevisiae o Trichosporon beigelii. La colonización oral está condicionada por la edad y es mayor en niños y ancianos, y por el momento del día, siendo mayor por la mañana y por la noche. En recién nacidos la colonización viene a ser del 30%, y cerca del 90% en ancianos hospitalizados La candidiasis orofaríngea se origina de manera endógena por desequilibrio entre el huésped y la levadura que coloniza la cavidad oral. Por estudios de tipificación molecular se ha demostrado que cada persona es colonizada por una cepa única que persiste durante un tiempo prolongado y es responsable de las infecciones recurrentes. La infección exógena acontece en neonatos que se contaminan en la vagina materna o del personal sanitario, y en compañeros sexuales, principalmente. Es una infección común en pacientes inmunocomprometidos, tratados con antimicrobianos, fármacos inmunosupresores, citotóxicos y radioterapia, en los que padecen procesos neoplásicos o degenerativos, deficiencias nutricionales (especialmente, déficit de hierro) y enfermedades endocrinas, como la diabetes mellitus y el síndrome de Cushing, en las que puede ser un marcador clínico importante de enfermedad sistémica subyacente. También es frecuente en los ancianos, sobre todo en los que usan prótesis dentales, en pacientes con xerostomía (sequedad por falta de salivación), en asmáticos tratados con esteroides de inhalación, en fumadores, recién nacidos con pH bajo y ausencia de ecosistema microbiano estable en la cavidad oral, y en niños desnutridos o con mala dentición y escasa higiene bucal. La aparición de infección en la mucosa oral es el resultado de un desequilibrio de la flora comensal de la boca debido a múltiples factores facilitadores, que pueden ser microbiológicos, ambientales o del propio huésped. Candida albicans es el principal patógeno en la candidiasis orofaríngea, aunque excepcionalmente puedan implicarse otras especies, a veces en infecciones mixtas. La mayoría de las veces, estas especies carecen de significado clínico y constituyen un marcador del empleo previo de azoles, como sucede en pacientes con infección por el VIH en los que se selecciona de C. glabrata y C. krusei, más resistentes a los antifúngicos. Recientemente se ha descrito en estos pacientes a C. dubliniensis como responsable de candidiasis20. Se ha referido también un predominio relativo del serotipo B de C. albicans en la candidiasis orofaríngea, aunque no se han detectado diferencias en relación con el tipo de pacientes. Este serotipo se ha relacionado con una mayor resistencia a la 5-fluorocitosina, aunque esta resistencia no está clara. Otros autores encuentran un predominio del serotipo A. La especial patogenicidad de C. albicans se debe a sus particulares características: formación de tubos germinales, adherencia al epitelio, producción en proteinasas, lipasas (fosfolipasa), agentes que interfieren la fagocitosis, y resistencia a los antifúngicos. Concretamente en la candidiasis orofaríngea se ha demostrado la expresión in vivo de SAP1-6 (secreción de aspartil-proteinasas, isoenzimas 1-6), que juega un papel importante en la adhesión, colonización, penetración de los tejidos del huésped y evasión del sistema inmune.

Diagnóstico microbiológico

El diagnóstico se hace con frecuencia por criterios clínicos, pero debe completarse con un diagnóstico microbiológico, que incluye observación microscópica directa y cultivo, principalmente, para confirmar la sospecha clínica. El cultivo, por sí solo, únicamente nos informa de la existencia de levaduras, pero no diferencia la colonización de la infección. Por tanto, la observación de levaduras en el exámen directo es imprescindible para establecer el diagnóstico de certeza. La toma de muestras se lleva a cabo de diferentes maneras: frotis directo con torunda estéril, enjuague bucal con solución salina (para cuantificación), impregnación con un cuadrado de espuma estéril (para cuantificación), biopsia (en candidiasis hiperplásica y esofagitis). El examen directo con solución salina y azul de lactofenol puede ser útil para el diagnóstico rápido de la candidiasis oral pseudomembranosa, pero las técnicas de cultivo suelen ser más sensibles, ya que la microscopía directa precisa de la existencia de un número significativo de levaduras. La tinción de Gram mejora mucho la observación en fresco, pues pueden distinguirse más fácilmente las células levaduriformes. Buen rendimiento ofrece también la tinción con fluorocromos (rojo Congo, blanco de calcoflúor). La presencia de pseudohifas o hifas y células inflamatorias en un frotis se valora más que la de blastosporas en relación con una posible infección. La presencia de hifas o pseudohifas sugiere infección por Candida albicans. El examen histológico es esencial para el diagnóstico de candidiasis hiperplásica, y muy útil en la esofagitis. Debido a la proliferación de levaduras en los tejidos, las muestras de biopsias deben procesarse rápidamente. Para la detección de levaduras en estas muestras, la tinción con hematoxilina-eosina no es muy sensible, por lo que debe utilizarse otra técnica como la del ácido peryódico de Schiff (PAS), que pone de manifiesto la presencia de hifas y blastosporas que se ramifican en las capas superficiales del epitelio. El cultivo es imprescindible para establecer la etiología y efectuar pruebas de sensibilidad a los antifúngicos, así como para llevar a cabo estudios de tipificación molecular. Un cultivo positivo sólo demuestra la presencia de levaduras, pero no de infección, sobre todo en ausencia de clínica sugestiva. El estudio cuantitativo de la flora puede ser de interés para diferenciar entre colonización e infección. Los individuos con menos de 400 ufc/ml se considerarían colonizados. El agar glucosado de Sabouraud con antibióticos es un buen medio para el cultivo primario de muestras orofaríngeas, pero dada la similar morfología colonial que exhiben las distintas especies de levaduras es deseable el empleo de un medio capaz de diferenciar las especies más frecuentes y detectar cultivos mixtos, como es el CHROMagar Candida, donde se identifican muy bien C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis y C. krusei. Las colonias de morfología macroscópica compatible con levaduras y confirmadas mediante tinción de Gram se deben identificar hasta el nivel de especie, mediante el estudio de sus características morfológicas, fisiológicas, bioquímicas y nutricionales. La producción de tubos germinativos y de clamidosporas, son pruebas muy rentables para identificar a C. albicans. La producción de tubos germinativos es además una prueba sencilla y rápida (2-4 horas) que puede obviar otras más lentas y complicadas40. La prueba debe ser interpretada con precaución para no confundir los tubos germinativos con hifas, y hay que tener en cuenta que algunas cepas de C. albicans (un 5%) no producen tubos germinativos por la técnica de MacKenzie. La producción de clamidosporas en medio de agar harina de maíz, agar de Wolin-Bevis, agar arroz o agar patata-zanahoria, es más rentable para la confirmación de C. albicans cuando la prueba del tubo germinativo es negativa o se presta a confusión, pero requiere más tiempo. La fermentación y asimilación de compuestos de carbono son las pruebas más utilizadas en la identificación de levaduras. El auxonograma o capacidad de las levaduras para utilizar o asimilar diferentes compuestos de carbono es hoy día el criterio taxonómico más aceptado. El sistema ID 32C (BioMérieux, France), aunque algo lento, suele ser muy específico. Otros sistemas comerciales que combinan las pruebas nutricionales con otras de actividad enzimática y/o fisiológicas (Auxacolor, Uni-Yeast-Tek, Fungichrom, Vitek YBC) han demostrado peor rendimiento. Actualmente, existen técnicas de aglutinación que ofrecen una buena alternativa diagnóstica por su rapidez (5 minutos), sensibilidad y especificidad. Así, el test Bichro-Latex Albicans utiliza partículas de látex recubiertas con anticuerpos monoclonales que reaccionan con antígenos de C. albicans, y el llamado test Krusei color va dirigido a la identificación de C. krusei; el test Candida Check posibilita identificar las especies más frecuentes en clínica y detectar los serotipos A y B de C. albicans. La aparición de medios con sustratos fluorogénicos y cromogénicos para la detección de la enzima beta-galactosaminidasa, ha supuesto un avance importante para la identificación presuntiva de C. albicans en los cultivos primarios. Los cromogénicos: Albicans ID, Candiselect, Candichrom, y los fluorogénicos: Fluoroplate Candida y SDCA-MUAG agar, permiten la identificación rápida y segura de esta especie; el medio CHROMagar Candida diferencia además otras especies frecuentes en clínica: C. glabrata, C. tropicalis, C. kruse. El estudio de la actividad enzimática sobre sustratos concretos se ha aplicado desde hace unos años a la identificación rápida de levaduras, sobre todo de C. albicans. Existen métodos rápidos con sustratos fluorogénicos y cromogénicos, con una sensibilidad y especificidad similar a la prueba del tubo germinativo y más rápidos que ésta, pero menos específicos que la asimilación de compuestos de carbono. Los que utilizan sustratos fluorogénicos (necesitan lámpara de Wood para la lectura) detectan beta-galactosaminidasa y L-prolinaminopeptidasa (Albistrip, RapID Albicans, Albicans-Sure, BactiCard Candida) o solamente beta-galactosaminidasa (MUAG test); los que utilizan sustratos cromogénicos detectan beta-galactosaminidasa y L-prolinaminopeptidasa (Candi Albicans Screen, Murex C. albicans CA50). Existen también métodos rápidos manuales que combinan la detección de actividad enzimática con otras características bioquímicas54. El sistema Fongiscreen puede identificar C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata y Cryptococcus neoformans en 4 horas, mediante siete tests: reducción del tetrazolio, asimilación de trehalosa y cinco actividades enzimáticas; su sensibilidad y especificidad son del 100%. El sistema RapID Yeast Plus utiliza sustratos convencionales y cromogénicos para la identificación de las levaduras de interés clínico en 4-5 horas, pero su rendimiento es solamente de un 85%. El mismo problema tiene el sistema automatizado Baxter MicroScan de 4 horas. Los métodos de biología molecular se han aplicado al análisis de diferentes poblaciones de C. albicans para el estudio de las candidiasis orofaríngeas. La determinación del cariotipo mediante electroforesis de campo pulsátil (PFGE), la hibridación con sondas, la detección del polimorfismo de los fragmentos de restricción (RFLP), la amplificación del ADN (PCR, LCR) y posterior hibridación por Southern, son los más empleados.

Síntomas

Los síntomas se caracterizan por lesiones cutáneas (enrojecimiento o inflamación de la piel) acompañadas de prurito y sarpullido. En las infecciones vaginales, puede presentarse flujo blanquecino, con un característico olor a levadura. Su periodo de incubación es de 8 a 15 días. Los síntomas pueden variar según la localización. Desde el punto de vista dermatológico interesan las candidiasis mucosas y las cutáneas. Dentro de las primeras y en la mucosa, está el muguet. Éste se manifiesta como unas placas cremosas, blanquecinas que confluyen en placas, en el dorso de la lengua, en el velo del paladar, en la mucosa gingival y en la genital. Al desprenderse, dejan al descubierto una mucosa roja y congestiva. También la infección puede manifestarse como una lengua roja, lisa, brillante y dolorosa o como una afectación de las comisuras bucales en forma de placas triangulares, con escamas y fisuras en el centro o que afectan los labios, principalmente el inferior, con escamas adherentes de color grisáceo y erosiones. La mucosa genito-perianal es otra localización habitual de estas infecciones, y representa el 20-30 por ciento de las infecciones vaginales. Se presenta como un enrojecimiento y edema de los labios menores que se puede extender hacia los labios mayores, el periné, los pliegues inguinales y el interglúteo, acompañado de prurito y “quemazón”. La misma afectación puede afectar a genitales externos masculinos. Dentro de las candidiasis cutáneas hay sobre todo dos cuadros: las candidiasis de los pliegues o intertrigos candidiásicos y las onicomicosis.

Tratamiento

El tratamiento de la candidiasis orofaríngea se fundamenta en la corrección o eliminación de los factores predisponentes, en combinación con la terapia antifúngica. Las medidas locales incluyen: medidas de higiene bucal (higiene de la prótesis dental y cepillado), reducción de los hidratos de carbono en la dieta, aunque esta medida tiene un efecto limitado en pacientes inmunocompetentes, sustitución de las prótesis inapropiadas, disminución de la xerostomía, control de la diabetes, de la neutropenia o de la ferropenia. El tratamiento antifúngico tópico es bueno la mayoría de las veces para el muguet, recurriéndose a la vía oral en fase aguda si la extensión de las lesiones es amplia, en recidivas, en neutropénicos y en pacientes VIH, para prevenir una posible candidiasis sistémica. Los fármacos que se utilizan son polienos (nistatina, anfotericina B) y azoles (miconazol, cotrimazol, ketoconazol, fluconazol, itraconazol). En infecciones superficiales también se utilizan con éxito los antisépticos clorhexidina y violeta de genciana. Pautas que podrían recomendarse son: en la candidiasis oral infantil, suspensión de nistatina (250.000 U/ 6 horas, durante 7-10 días) o miconazol (100 mg/ 6 horas); en adultos, ketoconazol (200-400 mg/ 24 horas, durante 2-3 semanas), itraconazol (100-200 mg/ 24 horas, 2-3 semanas) o fluconazol (100-400 mg/ 24 horas, durante el mismo tiempo); en candidiasis diseminada e infección profunda, el tratamiento de elección es anfotericina B (0,6 mg/ Kg/ 24 horas vía intravenosa). Debemos recordar que si el agente implicado es Candida kruseii, no debemos usar los azoles, ya que posee resistencia intrínseca a este grupo de antifúngicos. En las candidiasis orofaríngeas complicadas es importante hacer una identificación del agente causal y realizar estudios de sensibilidad in vitro para detectar posibles resistencias a los antifúngicos. El método Sensititre Alamar Blue presenta una buena correlación con el de referencia de microdilución en caldo recomendado por la NCCLS (documento M27A). Se ha detectado alguna resistencia in vitro a los azoles en cepas causantes de candididasis orofaríngea, pero no a nistatina ni anfotericina B, los cuales son una buena alternativa de tratamiento. La aparición de nuevos antifúngicos azólicos, como el voriconazol y las equinocandinas, ofrecen nuevas perspectivas en el tratamiento de esta entidad clínica.

Infección en la vagina

La candidiasis vaginal, llamada infección por levadura o vaginitis, es una infección en la vulva y/o en la vagina. Produce un flujo sin olor, espeso y de color blancuzco amarillento, con el aspecto de la leche cortada y puede acompañarse de picazón, ardor e hinchazón. Puede llegar a causar mucho dolor al caminar, al orinar o al tener relaciones sexuales.

Infección en la boca

La candidiasis oral, llamada también muguet oral, afecta la boca y algunas veces la garganta. También puede presentarse sin ningún síntoma. Los síntomas más comunes por lo general incluyen molestias en la boca y en la garganta, ardor y alteraciones en el sentido del gusto (por lo general descrito como "un sabor desagradable en la boca"). También es común presentar un recubrimiento cremoso -- de color blancuzco o amarillento -- o parches (aftas) tanto en la boca como en la garganta. La candidiasis es rara en personas con recuentos de células CD4+ por encima de 500 y más común cuando dicho recuento es de menos de 100.

Infección en la garganta

La candidiasis en la garganta y en el tracto respiratorio, llamada infección esofágica, es un problema serio. Está en la lista de enfermedades indicativas de SIDA, y afecta a 1 de cada 5 personas que tienen este síndrome. A menudo suele presentarse junto a la candidiasis oral. Los síntomas incluyen dolor en el pecho, náuseas y dolor para tragar. El esófago puede quedar parcialmente obstruido por los recubrimientos y los parches que se van acumulando. En algunos casos raros, ciertas úlceras pueden perforar el esófago. La candidiasis esofágica puede esparcirse o diseminarse hacia el estómago y los intestinos. Puesto que la candidiasis esofágica puede causar dolor al tragar, si no se trata a tiempo, las personas pueden no comer lo suficiente y perder peso.

Infección en la piel

La infección por cándida o candidiasis cutánea puede afectar la piel sobre todo en los pliegues como las axilas, la ingle (incluso el escroto y el pene) y debajo de los senos, en lo que se denomina intertrigo. La infección también puede ocurrir alrededor de quemaduras, cortadas o catéteres, provocando una erupción desigual de aspecto brillante y enrojecido en los pliegues de la piel. Ésta puede ser recubierta con una capa de tejido ajado y blanquecino. Otros síntomas incluyen un ardor leve. Las uñas de las manos y de los pies también pueden infectarse, lo cual podría ser un problema grave para las personas que tienen mucho tiempo sus manos en el agua, como quienes atienden en las barras de los bares o los lavadores de platos.

Infección por todo el cuerpo

En la candidiasis sistémica, la Candida se esparce por todo el cuerpo, lo que puede poner en peligro la vida. La infección puede incluir el cerebro, el corazón, los riñones, los ojos, el hígado, el tracto genital y las articulaciones. Esta forma ocurre con mayor frecuencia en personas con recuentos bajos de glóbulos blancos (leucopenia). A este tipo de infección también se le llama candidiasis diseminada.

Consejos para evitar la candidiasis

  • Evitar la humedad persistente en el área genital usando ropa interior de algodón. Procure no permanecer con ropa húmeda (por ejemplo, trajes de baño o ropa de deporte) y lavarla frecuentemente.
  • Disminuir o evitar las azúcares (el jarabe de maíz o de arce (maple), la glucosa, la fructuosa y la sacarosa). *El azúcar es alimento para la Candida y colabora en su crecimiento. Es necesario verificar, en las etiquetas de los alimentos empaquetados, si contienen azúcar.
  • Disminuir o evitar las bebidas alcohólicas. El alcohol se convierte en azúcar, la cual ayuda a la Candida a crecer.
  • Ingerir leche o yogur que contenga bacterias acidófilas -- la bacteria "amistosa" que ayuda al organismo a combatir los gérmenes "enemigos", como la Candida.

Fuente

  • Berenguer J, Blázquez R, Ocaña I, Lozano F. Infecciones por Candida y criptococo. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998; 16 (Supl 1): 29-35
  • Portal de la Salud en Cuba Infomed