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Cirugía de espalda fallida

Cirugía de Espalda Fallida
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Cirugía de Espalda Fallida. Dolor lumbar de origen desconocido que aparece o persiste luego de una intervención quirúrgica de columna realizada con la intención de tratar un dolor localizado originalmente en la misma zona .

Causas

Existen numerosas causas por las que una cirugía lumbar puede no conseguir los resultados que se esperan de ella. En algunas ocasiones el mal resultado es inmediato. En otras, el fracaso viene a medio plazo, después de un tiempo sin síntomas. Como en el resto de las esferas de la vida, a pesar de los avances de la técnica y del conocimiento, siempre habrá un inevitable grado de incertidumbre en los procesos médicos. En el lado de los profesionales, tanto la fase diagnóstica como el propio tratamiento tienen márgenes de error. Por parte del paciente, tanto el cumplimiento de las órdenes como la respuesta del propio cuerpo a las intervenciones pueden desviarse de lo común.

Errores diagnósticos

Cuando se trata a un paciente pensando en una causa concreta del dolor y el resultado es mediocre en ausencia de otros factores, lo más probable es que la verdadera causa no fuera la que pensábamos. Muchas veces será desconocida o muy difícil de identificar. Con un poco de suerte, la cirugía no empeorará la situación previa. Este problema es más frecuente de lo que se piensa y no siempre tiene solución, ya que la verdadera causa puede seguir oculta a los ojos de cualquier profesional. Por eso se insiste en que es importante tener varias opiniones antes de decidirse por la cirugía.

Malposición de implantes

La anatomía tiene sus variaciones, la orientación espacial de los cirujanos no es matemática, la tecnología puede fallar, en definitiva, no es imposible, aún controlando con rayos X o utilizando neuronavegación digital, que un implante agreda alguna estructura que debería quedar indemne (nervios, articulaciones, etc.)

Lesiones accidentales

La lesión de nervios o de articulaciones sanas durante la cirugía, evidentemente no son voluntarias (lo contrario sería un crimen), sin embargo, son perfectamente posibles durante las maniobras de descompresión de canal o de colocación de implantes. En muchas ocasiones causan problemas transitorios que se corrigen con medicación y tiempo, pero en los casos con peor suerte dejan secuelas irreversibles, que pueden obligar al uso de ortesis externas (corsés, plantillas, férulas, bastones...) o incluso de cirugías correctoras (transposición de tendones, fijación de otras articulaciones, etc.).

Infección

Las infecciones de una herida quirúrgica puedan dar mucha lata y alargar el postoperatorio inmediato, pero en muchas ocasiones se resuelven sin dar más problema que una cicatriz menos estética. Todas estas infecciones suelen ser por contaminación en quirófano. En raras ocasiones, también por material perdido (gasas, plásticos protectores, fragmentos de material quirúrgico). La infección del disco (discitis) aparece unas semanas después de la cirugía y puede conllevar muchos meses de dolor y necesidad de tratamiento, pero a la larga se cura, generalmente sin dejar secuelas. En cambio, las infecciones tardías del material implantado son una clara causa de fracaso, ya que consiguen aflojar los implantes haciendo necesaria una reintervención para retirarlos y, en la mayor parte de los casos, más intervenciones para recambiar por nuevos implantes.

Fracasos con riesgo asumido

En algunas ocasiones, un cirujano puede proponer una operación de bajo riesgo (pero con mayores tasas de fracaso), dejando para el caso de empeoramiento otra opción más resolutiva, pero a la vez más agresiva o de mayor tiempo de convalecencia. Este punto de vista es muy controvertido y siempre encontraremos partidarios de ir directamente a la cirugía agresiva y partidarios de lo contrario. En estos casos el paciente debe tener las cosas claras antes de decidir, y vuelve a ser importante escuchar la opinión de varios profesionales para tener más elementos de juicio. Si este tipo de fracaso ocurre, afortunadamente siempre quedará la posibilidad de ser más agresivo, aunque la primera intervención podría añadir dificultad y riesgo a una hipotética segunda.

Pseudoartrosis

En las cirugías cuyo objetivo es la fusión de dos o más vértebras, los implantes tienen la misión temporal de sujetar el conjunto mientras el injerto de hueso que se ha colocado genera el callo de fusión. Existe la posibilidad de que dicho injerto no consolide y en lugar de formarse un callo aparezca una masa ósea incompleta combinada con tejido fibroso, que recibe el nombre de pseudoartrosis (falsa articulación). En estos casos, la fatiga mecánica acaba por romper los implantes o aflojarlos, provocando dolor. La falta de fusión puede deberse a un injerto de mala calidad o en cantidad insuficiente, a un lecho óseo insuficientemente refrescado o con demasiados restos blandos (músculo, cartílago), a una circulación alterada como en el caso de los fumadores, que tienen un riesgo más alto de padecer pseudoartrosis, etc. En general, este riesgo oscila entre el 5% y el 20%, dependiendo de la técnica utilizada, del tipo de injerto y de la experiencia del cirujano. Afortunadamente puede solucionarse con una nueva intervención, si bien es cierto que las segundas oportunidades tienen mayor riesgo de fracaso.

Fibrosis

La fibrosis es la cicatriz que se produce alrededor de los nervios que son manipulados en una intervención lumbar. Por sí misma no constituye un problema ni debe considerarse causa de fracaso. El efecto que tiene en la libertad de movimiento de los nervios (a los cuales ancla) puede resultar en molestias relacionadas con algunos movimientos o posturas.

Alteración de la estática

La cirugía con implantes, particularmente la que afecta a gran número de vértebras, puede alterar las condiciones de equilibrio que el resto de la columna tenía antes de la operación. La columna vertebral esquelética sana está diseñada para distribuir las cargas mientras se está de pie, sin que ningún agente externo consuma energía, es decir, que la musculatura está en reposo y el resto de articulaciones en posiciones dentro de sus rangos normales de reposo. Cuando una curvatura artificialmente creada por el cirujano modifica estas condiciones, algunos grupos musculares o articulaciones van a iniciar un trabajo de compensación inconsciente, con la consecuente sobrecarga crónica y desgaste. La sacroilitis mecánica, las discopatías adyacentes a la fijación y el síndrome de desequilibrio sagital anterior fijo, son ejemplos de este tipo de fracaso, que van a producir sintomatología, aunque sea a distancia de la operación previa y a pesar de que la cirugía, vista de forma aislada, haya sido un éxito.

Atrofia muscular

El propio abordaje quirúrgico requiere lesionar zonas sanas para alcanzar el objetivo. Las disecciones extensas hasta planos muy laterales, el tiempo de compresión del músculo por separadores durante el acto quirúrgico, el calor del bisturí eléctrico, etc. causan daños de menor o mayor entidad, tanto directos (agresión al tejido) como indirectos (lesión de los vasos y nervios que nutren y gobiernan el músculo), que pueden conducir a la atrofia y fibrosis del mismo. Aunque la cirugía sea un completo éxito, si una gran proporción de la masa muscular se transforma en tejido fibroso inactivo, la funcionalidad general de la espalda quedará afectada. Los abordajes mínimamente invasivos pueden ayudar a controlar este efecto, pero desgraciadamente no siempre son aplicables y empeñarse en usarlos en todos los casos puede acarrear otras complicaciones peores.

Síndrome de espalda fallida

Este es el caballo de batalla de la cirugía lumbar. Se desconoce cuándo va a ocurrir y las opciones de tratamiento son de resultado incierto. Se trata de un fallo intrínseco del propio sistema nervioso, el cual transmite permanentemente la señal de que algo va mal, que se integra a nivel cerebral como dolor. Este síndrome se engloba dentro del grupo de enfermedades conocidas como Síndrome de Dolor Regional Complejo tipo 2 (SDRC2). El tratamiento comienza con el uso de fármacos neuromoduladores, que elevan los umbrales de transmisión del sistema nervioso. También se emplean otros fármacos, técnicas físicas de fisioterapia, psicoterapia de apoyo, ya que el estado mental modifica mucho esos umbrales de transmisión, etc. Los analgésicos comunes no suelen resultar efectivos. En ocasiones los mórficos pueden ayudar, pero no siempre funcionan. Las técnicas de estimulación medular eléctrica parecen tener un alto nivel de efectividad, aunque hay muchos casos rebeldes a ellas. Estos casos sin duda requieren ser abordados desde una perspectiva multidisciplinar.

Reintervenciones

En términos generales, el hecho de precisar una reintervención añade dificultad y riesgo a la cirugía por los cambios anatómicos de las intervenciones anteriores, más daños colaterales al músculo circundante, etc. También aumenta el riesgo de síndrome de espalda fallida, por causas no bien determinadas. Todo ello depende evidentemente de la clase de cirugía inicial. Las pequeñas intervenciones apenas influyen en el curso de intervenciones futuras, pero la cirugía mayor sí lo hace, por tanto, el cirujano siempre pondrá todos los medios para que la primera sea también la última, ya que llegado un límite, cuantas más intervenciones, peores expectativas.

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