Electroestimulación neuromuscular

Electroestimulación neuromuscular Concepto: estimulación eléctrica del músculo inervado, que se realiza a través de las fibras nerviosas motoras que lo inervan.

Electroestimulación neuromuscular. Estimulación eléctrica del músculo inervado, que se realiza a través de las fibras nerviosas motoras que lo inervan. Se utiliza en el tratamiento de la atrofia por denervación.

Clasificación

• Estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) definida como la estimulación eléctrica del músculo inervado, que se realiza a través de las fibras nerviosas motoras que lo inervan.
• Estimulación eléctrica muscular (EEM), definida como la estimulación que se aplica directamente en el músculo denervado, y cuyo objetivo primordial es mantener su trofismo. La excitación directa de las fibras musculares con electrodos de contacto se produce si el músculo se encuentra denervado.

Características de la Electroestimulación Neuromuscular

La electroestimulación puede producir potenciales de acción en el nervio y en el músculo, que son indistinguibles de los generados por la acción del sistema nervioso. La estimulación eléctrica también puede activar las fibras nerviosas sensibles periféricas y las del sistema vegetativo o autonómico. El efecto visible o palpable de la estimulación eléctrica es la contracción muscular. El músculo inervado responde con una contracción al estímulo eléctrico que le llega a su placa motriz a través del nervio correspondiente. Esta respuesta sigue la ley del «todo o nada», es decir, cuando la intensidad y la duración del estímulo son las adecuadas, se produce el efecto contráctil. La repetición del estímulo precisa de un tiempo de recuperación de la fibra muscular, de forma que sea compatible con su fisiología. Cuando se aplican estímulos eléctricos mediante electrodos de contacto, se produce la excitación del sarcolema del nervio que inerva al músculo. En un músculo sano normalmente inervado, la estimulación eléctrica provoca su contracción por excitación del nervio motor, más que por una estimulación muscular directa, dado que las fibras nerviosas pueden excitarse con estímulos de corta duración, mientras que la respuesta muscular directa se obtiene con estímulos más prolongados.

Estimulación eléctrica del músculo inervado

La electroestimulación del músculo normal ha sido propuesta como complemento de los programas de fortalecimiento muscular, como método para prevenir la atrofia en articulaciones inmovilizadas y como medio para facilitar la rehabilitación de trastornos musculosqueléticos álgicos, que impiden un esfuerzo máximo durante la contracción voluntaria. La “electrogimnasia” es una práctica que ha sido y sigue siendo muy discutida como terapéutica pasiva. Es una electroestimulación neuromuscular, a la que se atribuyen efectos de potenciación de los grupos musculares; está muy extendida en programas de gimnasia y ambientes deportivos. Generalmente, puede resultar útil en determinadas circunstancias de atrofias por desuso, pero en la musculatura normal su efectividad sigue siendo discutible. La electroestimulación neuromuscular (EENM) ha retomado su interés para potenciar el músculo sano inervado Es un hecho demostrado que la EENM resulta eficaz para aumentar la fuerza muscular e incrementar la circulación local en el músculo contraído. El aumento en la popularidad de la EENM como alternativa o método adyuvante a los programas tradicionales de ejercicios de resistencia progresiva se debe al científico ruso Yadov M. Kots. Los estudios de Kots eran desconocidos, hasta que los miembros del equipo olímpico de la antigua URSS utilizaron su protocolo de EENM como método adyuvante de los programas tradicionales de entrenamiento, en la Olimpíada celebrada en Montreal en 1976. Kots defendió que la contracción muscular inducida por EENM aumentaba el reclutamiento de unidades motoras. Según este científico, si todas las unidades motoras eran reclutadas, el músculo podría contraerse al máximo de su capacidad, y con sesiones repetidas (entrenamiento) podría aumentar su capacidad de desarrollo de tensión (fortalecimiento). Kots basaba su teoría en que las contracciones voluntarias no pueden alcanzar el 100% de la posible tensión, debido a la existencia de un «déficit de fuerza». Durante una contracción voluntaria, no se reclutan todas las unidades motoras, y la frecuencia de descarga de la motoneurona no es máxima (déficit). La EENM, adecuadamente seleccionada, podría disminuir el déficit de fuerza al 10%, al reclutarse unidades motoras que no lo están durante el ejercicio voluntario. Kots indicó, también, que la EENM, con su régimen empleando la «corriente rusa», produce: un aumento del 40% de la fuerza muscular; un aumento de 10 cm del salto vertical y un 10% de aumento en el diámetro de la sección transversal de las miofibrillas (hipertrofia). A partir de los datos aportados por la literatura, pueden extraerse las siguientes conclusiones sobre la utilidad de la EENM en este campo:

1. La EENM aumenta la fuerza muscular en comparación con grupos que no realizan ejercicio.
2. No existen diferencias significativas entre grupos sometidos a regímenes similares de EENM y a ejercicio voluntario. Cada grupo muestra aumento de fuerza muscular en comparación con los grupos no ejercitados.
3. No se obtiene mayor beneficio combinando la EENM con el ejercicio voluntario.
4. En músculos como el cuádriceps femoral, la EENM puede inducir contracciones del 80-100% de la máxima tensión voluntaria isométrica 5. En EENM, la ganancia de fuerza se relaciona con la carga de fase (intensidad y duración del estímulo) aplicada.

El músculo sufre adaptaciones fisiológicas ante la electroestimulación prolongada. La electroestimulación de elevada amplitud y escaso número de repeticiones (10-15 contracciones) aumenta la fuerza muscular y, probablemente, los hipertrofia. La electroestimulación prolongada (más de 3 semanas) de baja amplitud y elevado número de repeticiones (series de 10 contracciones) produce un aumento en la resistencia y modificaciones bioquímicas en el músculo: aumento de la actividad oxidativa, de mioglobina, mitocondrias y del número de capilares. Esto es, se produce una transformación temporal, metabólica e incluso morfológica, de fibras rápidas a fibras musculares lentas. Los datos aportados por la literatura indican que la EENM, por sí sola o en combinación con el ejercicio isométrico, es de utilidad para prevenir o reducir la atrofia muscular durante períodos de inmovilización articular, en individuos sometidos a intervencio nes quirúrgicas de rodilla. Los resultados obtenidos contribuyen a prescribir la estimulación eléctrica postoperatoria; junto con otras medidas, reduce la influencia negativa de la convalecencia condiciona da al dolor, la inflamación y la atrofia por inmovilización, y reduce el período de rehabilitación. Una situación frecuente, en la que se prescribe estimulación eléctrica, es tras reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado anterior de la rodilla. En estos casos, la prevención de la contractura en flexión es, probablemente, el objetivo más importante después de la reconstrucción. En este sentido, se ha puesto énfasis en el fortalecimiento de los músculos flexores de la rodilla sobre el cuádriceps en los estadios postoperatorios. Diferentes autores utilizan la electroestimulación tanto en el cuádriceps como en los flexores, de forma simultánea, a las 3-4 semanas aproximadamente después de la intervención, y algunas veces incluso antes.En medicina deportiva, se recurre con frecuencia a la EENM para acelerar la recuperación tras una lesión musculoesquelética. Es frecuente en el caso de una lesión en la pierna que afecte el cuádriceps femoral o la articulación de la rodilla, cuya recuperación se demora frecuentemente por el dolor, la tumefacción, la inmovilización y una amplitud de movimiento limitada, situaciones que —muchas veces— quedan aminoradas cuando la estimulación eléctrica complementa los movimientos voluntarios, en los estadios iniciales del entrenamiento posterior a la lesión. Por otra parte, percibir y ver la contracción muscular puede tener un efecto neuropsicológico positivo para la reeducación. Sin embargo, tal y como han puesto de manifiesto estudios recientes, estos beneficios son temporales, ya que, hacia los 8 o 12 meses después de la inmovilización, es poca la diferencia existente entre los músculos estimulados y no estimulados. La estimulación neuromuscular en el tratamiento funcional de músculos atróficos debe ser ajustada en sus parámetros, de manera que no provoque, junto a la contracción activa voluntaria, una sobrecarga que resultaría contraproducente. La EENM también se utiliza para prevenir la rigidez articular, a la que llegan las articulaciones por insuficiencia de la acción muscular y para aumentar el grado de movilidad en articulaciones que muestran rigidez o contractura. Algunos autores defienden que la electroestimulación puede producir menos reacciones distróficas y nociceptivas de las que pueden aparecer con la movilización pasiva extrínseca. Esta afirmación puede parecer, en principio, algo exagerada y alejada de la realidad. Existen diferentes protocolos para el fortalecimiento muscular con EENM. Quizás el más empleado, con algunas modificaciones, es el propuesto por el grupo de Delitto. Aunque para lograr resultados la estimulación no obliga a un esfuerzo voluntario, en los diferentes protocolos de electroestimulación, en relación a los objetivos propuestos, la aplicación puede realizarse alternando las contracciones voluntarias con las inducidas eléctricamente (faradización intencionada) y, en ocasiones, instruyendo al paciente para que trabaje con la contracción inducida. La disposición de los electrodos puede ser mono polar o bipolar. En el método monopolar, uno de los electrodos se sitúa sobre el «punto motor» del músculo y el otro, generalmente de mayor tamaño, se sitúa a una distancia adecuada cerca del músculo estimu1ado. En el método bipolar, dos electrodos del mismo tamaño se disponen en ambos extremos del vientre muscular. El ¨punto motor¨ puede definirse como el punto cutáneo donde se produce la contracción utilizando la menor carga o energía de estímulo eléctrico.

Estimulación eléctrica para el control de la espasticidad

La espasticidad que aparece tras las lesiones de motoneurona superior, obedece a un disturbio motor caracterizado por un aumento del tono muscular, relacionado con un aumento de la sensibilidad de los reflejos de estiramiento y con la exageración de los reflejos osteotendinosos. Los traumatismos craneoencefálicos, los accidentes vasculares cerebrales, las lesiones medulares y las enfermedades neurológicas centrales tienen entre sus complicaciones una espasticidad en la musculatura. El tratamiento de esta alteración presenta una larga historia de medidas farmacológicas, quirúrgicas y físicas, entre las cuales no falta el uso de la electroestimulación, cuya utilización se remonta a mediados del siglo XIX. Existe una amplia relación de investigaciones que han tratado de disminuir la espasticidad utilizando distintos caminos:

1. Con la estimulación motora de los músculos antagonistas.
2. Con la estimulación motora de los músculos espásticos.
3. Con la estimulación motora de ambos grupos, agonistas y antagonistas.
4. Mediante estimulación sensorial.
5. Con implantación distal de electrodos en la musculatura periférica.
6. Con técnicas de intensidad variable y períodos dilatados de electroestimulación.
7. Con estimulación epidural mediante electrodos implantados.
8. Utilizando la vía transrectal para efectuar la electroestimulación.

Electroestimulación en el músculo atrofiado y denervado

Las lesiones de motoneurona superior producen una importante atrofia difusa de los músculos paralizados. En este sentido la atrofia de la musculatura glútea puede contribuir a la aparición de úlceras por presión isquiática en lesionados medulares. Además, la atrofia muscular en las extremidades inferiores lleva consigo una disminución del retorno venoso, que puede favorecer la aparición de una trombosis venosa profunda. La estimulación muscular en combinación con otras medidas farmacológicas y fisioterápicas, puede evitar todas estas alteraciones mediante el fortalecimiento de los músculos apropiados. Situación diferente es la de los músculos atrofiados por inactividad debida a inmovilización articular, como en el caso de las fracturas en las extremidades, que son susceptibles de ser estimulados para evitar una mayor atrofia y —consiguientemente— mantenerlos en condiciones óptimas para su recuperación al retirar la inmovilización. Una vez restablecida la contracción activa, deberá replantearse el tipo de estímulo que debe utilizarse para la recuperación funcional. La electroestimulación contribuye a la reprogramación funcional de la actividad motriz, por el hecho de que la propia contracción inducida produce un aumento en la entrada urosensorial y el paciente siente y observa la contracción muscular. La electroestimulación del músculo denervado (estimulación eléctrica muscular) sigue siendo muy controvertida. La parálisis de un músculo por lesión de la neurona motora periférica ocasiona el desencadenamiento de la atrofia y de modificaciones fisioló gicas musculares. En teoría, la estimulación eléctrica pretende mantener el tono y evitar, aunque sólo sea parcialmente, el progresivo deterioro de la función muscular. Se trata de conservar la fibra muscular en condiciones aceptables, hasta que se produzca la reinervación. En sentido contrario, están los que piensan que estos beneficios son de corta duración y que la electroestimulación sólo retrasa la evolución in evitable. Hay quienes afirman que es totalmente ineficaz o incluso contraproducente para la reinervación y para mantener el trofismo de las fibras musculares más profundas, especialmente en grandes grupos musculares. Los datos disponibles apuntan a que la electroestimulación puede ser positiva en casos limitados a uno o varios músculos afectados por parálisis periférica, en la que es previsible una demora en el inicio de la reinervación superior a tres meses, pero no así en grandes grupos musculares. Sí parece haber cierto acuerdo en lo que respecta a las condiciones de electroestimulación que deben cumplirse para obtener resultados:

• Utilización de intensidades supraumbrales, para obtener una respuesta de todas las fibras musculares.
• Contracción isométrica.
• Comienzo precoz de las aplicaciones en sesiones diarias.
• Utilización del método bipolar.

Algunos autores estiman que la estimulación de todas las fibras musculares únicamente se consigue con electrodos implantados, y no con electrodos de contacto. Otros puntos de los protocolos de estimulación no se encuentran bien establecidos:

• Forma de la señal. Se han empleado señales eléctricas monofásicas y bifásicas, rectangulares y sinusoidales. Para los casos de denervación parcial, resulta preferible utilizar pulsos exponenciales: éstos estimulan selectivamente las fibras denervadas que han perdido la capacidad de acomodación al estímulo, de forma que pueden obtenerse contracciones intensas sin que la aplicación resulte dolorosa o desagradable.
• Número de contracciones por sesión: 10 a 20 contracciones máximas tolerables.
• Frecuencia suficiente para producir tetanización (20-25 Hz).
• Relación tiempo de estimulación/tiempo de reposo: 10s/30s.
• Número de sesiones: 3 o 4 sesiones diarias.

Electroestimulación para el control de postura y movimiento

El empleo de la electroestimulación neuromuscular para el mantenimiento y control de la postura y de los movimientos importantes, para el desempeño de las actividades cotidianas, se engloba dentro del término estimulación eléctrica funcional (EEF). Aunque en pacientes hemipléjicos la electroestimulación tiene aplicaciones limitadas, se considera como un método de ayuda para la marcha y la bipedestación. En el miembro inferior, se utiliza en el período flácido y, posteriormente, en las barras paralelas o durante todo el ciclo de la marcha. En la extremidad superior se utiliza principalmente para permitir una apertura funcional de la mano, en combinación con ortesis de estabilización de la muñeca. Utilización de la estimulación eléctrica en la sub luxación del hombro hemipléjico. Entre las complicaciones que aparecen en los pacientes hemipléjicos con parálisis flácida de la musculatura del hombro, se encuentra la subluxación de la cabeza humeral. La electroestimulación del supraspinoso y del deltoides posterior puede llegar a obtener mejorías estabilizadoras articulares. También se ha propuesto la utilización de sistemas de ergometría en bicicleta con electroestimulación, para lograr una mejora en la respuesta cardiovascular en los lesionados medulares. Estos sistemas suelen utilizar un ergómetro de extremidad inferior y un controlador de estímulos con seis canales y electrodos de contacto, para estimular, secuencial y bilateralmente, cuádriceps, flexores de la corva y glúteos. En pacientes seleccionados se ha observado que este método es beneficioso para el entrenamiento aeróbico y para disminuir algunas de las complicaciones relacionadas con la inactividad prolongada secundaria a la parálisis (trombosis venosa, osteopenia). Sin embargo, su efectividad es incierta para disminuir el riesgo cardiovascular y mejorar la resistencia en las actividades cotidianas. También en lesionados medulares vienen realizándose investigaciones en otras aplicaciones de electroestimulación funcional, entre las que se encuentran:

• La estimulación para el control vesical en lesiones medulares suprasacrales, la electroeyaculación y la utilización de marcapasos frénicos en cuadripléjicos.
• Utilización de esta estimulación como terapéutica correctora de anomalías de alineación vertebral. El campo más característico es la estimulación eléctrica lateral superficial ¨LESS¨ (Lateral Electrical Surface Stimulation).
• La implantación epimisial o intramuscular de electrodos en pacientes con parálisis en extremidades inferiores y parte del tronco, para provocar la estimulación de grupos musculares que realicen funciones de estabilidad y desplazamiento. Se trata de la aplicación de la EEF como neuroprótesis u ortesis funcional.

Precauciones de la electroestimulación

Existen una serie de precauciones relativas al manejo de los electroestimuladores y una serie de normas de seguridad.

• Los equipos deben cumplir las normas internacionales de seguridad eléctrica
• Exigir del fabricante la documentación referente a normas y medidas de seguridad del equipo.
• Los equipos y sus componentes deben estar en correctas condiciones de funcionamiento
• Evitar cualquier elemento metálico en las cercanías del equipo y del paciente
• No utilizar en ¨áreas húmedas¨(salas de hidroterapia)
• No instalar ni utilizar el equipo en las cercanías de fuentes de calor
• No emplear el equipo en las cercanías (3 m o más) de un equipo de onda corta o microondas.
• Revisar el equipo periódicamente por personal calificado
• Comprobar, antes de cada aplicación, el estado de cables y electrodos
• Colocar los electrodos con el equipo desconectado
• Realizar los cuidados de la piel necesarios después de estimulaciones prolongadas
• No modificar los parámetros de estimulación mientras el estímulo está aplicándose al paciente

Contraindicaciones de la electroestimulación

• El uso de corrientes en el tórax y región precordial o sus inmediaciones debe ser controlado estrictamente por la influencia que pudiera derivarse sobre órganos vitales. La electroestimulación torácica se encuentra contraindicada en pacientes portadores de marcapasos a demanda, por el riesgo de producción de asistolia o fibrilación ventricular. En la insuficiencia cardíaca, también deben evitarse las aplicaciones de corrientes estimulantes, por su posible influencia sobre el ritmo cardíaco.
• En las proximidades de nervios que tienen una relación directa sobre funciones orgánicas, como el frénico o los esfinterianos, no es aconsejable la electroestimulación.
• Sobre el seno carotídeo tampoco deben realizarse aplicaciones de corrientes, por las repercusiones que podría tener un estímulo sobre la tensión arterial o el ritmo cardíaco.
• Los pacientes con hipertensión o hipotensión arterial deben ser muy controlados, por las posibilidades que tiene una corriente eléctrica de influir sobre la tensión vascular.
• En las áreas próximas a trastornos vasculares, como una tromboflebitis o una trombosis, no es aconsejable la electroestimulación, porque las contracciones musculares inducidas pueden facilitar un tromboembolismo.
• Las zonas con neoplasias, metástasis o infecciones tampoco deben estar bajo la influencia del estímulo eléctrico, por posibles agravamientos del proceso.
• Las aplicaciones en mujeres embarazadas no deben realizarse cuando la proximidad de los electrodos pueda influir sobre la musculatura uterina, pues las contracciones podrían afectar al feto.
• En las proximidades de un aparato de diatermia (onda corta y microondas), no debe aplicarse electroestimulación, porque las ondas electromagnéticas alteran los parámetros de aplicación y ello pudiera ocasionar al paciente algunos trastornos.
• Cuando las corrientes utilizadas para electroestimulación neuromuscular han de atravesar zonas con gran cantidad de tejido adiposo, la intensidad que hay que utilizar debe ser alta, por ello el estímulo ha de ajustarse puntualmente en las personas obesas, e incluso prescindir de esta terapéutica por problemas derivados de una elevada densidad de corriente.
• Los pacientes con anomalías neurológicas centrales también han de ser cuidadosamente controlados, para evitar disritmias de coordinación.
• Finalmente, es desaconsejable en niños pequeños, personas muy seniles, enfermos mentales o pacientes con cualquier alteración que no haga posible obtener una adecuada información del nivel de estimulación que el individuo está percibiendo.

Otro problema es el de las reacciones cutáneas adversas en la piel situada por debajo de los electrodos, debidas a diversos factores: Factor químico:

• Composición de los electrodos o del gel conductivo.

Factor eléctrico (densidad de corriente elevada):

• Piel seca, queratósica.
• Quemaduras y heridas recientes.
• Tamaño excesivamente pequeño de los electrodos.
• Excesiva intensidad.
• Electrodos deteriorados.

Factor mecánico (colocación incorrecta de los electrodos):

• Contacto inhomogéneo.
• Tensión en los cables de los electrodos.
• Retirada brusca de electrodos autoadhesivos.
• Colocación sobre zonas disestésicas, hipoestésicas o anestésicas.

Fuentes

Manual de Cinesitarapia. J.M.Pastor Vrga y C. Cayuelas Antón.