Exantemas

Exantemas
Información sobre la plantilla
Concepto:El exantema es una erupción eritematosa difusa en la piel.Como enrojecimiento, protuberancias, y a veces pústulas, que cubre un área grande del cuerpo.

EXANTEMAS

El exantema es una erupción eritematosa difusa en la piel, de extensión y distribución variable, habitualmente autolimitado formado por una amplia variedad morfológica de lesiones, eritematosas o purpúricas, maculares, papulosas, vesiculares y pustulosas. La diversidad de presentaciones clínicas y la similitud de algunos patrones exantemáticos, plantean con frecuencia la necesidad del diagnóstico diferencial, lo que implica un verdadero desafío diagnóstico. Un exantema es una erupción cutánea, como enrojecimiento, protuberancias, y a veces pústulas, que cubre un área grande del cuerpo. Según el agente etiológico, los exantemas pueden dividirse en una serie de procesos variables como:

  • Infecciosos (bacterianos, virales, etc),
  • Inmunológicos
  • Fármacos
  • Enfermedades sistémicas,
  • De etiología no aclarada

Para facilitar la orientación diagnóstica, es útil agrupar y clasificar los exantemas según su morfología, los modelos exantemáticos básicos son:

  • Exantema morbiliforme: máculo-papular-eritematoso, color rojo azulado, con zonas de confluencia y piel sana interpuesta. Es suave al tacto.
  • Exantema rubeoliforme: máculo-pápulo-eritematoso color rosa o rojo pálido, no confluente, con piel sana interpuesta.
  • Exantema escarlatiniforme: máculo-micropápulo-eritematoso color rojo escarlata, confluente sin piel sana interpuesta. Es áspero al tacto.
  • Exantema reticular o “en encaje”: máculo-eritematoso con aclaración central y configuración reticulada o marmolada. Hay mucha piel sana interpuesta.
  • Exantema urticariforme: máculo-pápulo-eritematoso constituido por elementos de bordes elevados, regulares, fugaces y cambiantes.
  • Exantema multiforme o polimorfo: máculo-pápulo-eritematoso con lesiones ‘fijas’, por lo menos una en ‘cocarda’ y/o polimorfismo evolutivo.
  • Exantema purpúrico: máculas y/o pápulas eritematosas purpúricas o pigmentarias que no desaparecen a la diascopia.

Las manifestaciones cutáneas de las infecciones virales son especialmente ricas, variadas y pleomórficas en los niños. De este modo, la virología brinda un aporte en el diagnóstico diferencial de las enfermedades exantemáticas. Los patógenos que se asocian a exantemas virales son:

Exantemas por Herpesvirus

Los herpesvirus son virus de tamaño medio que contienen ADN de doble cadena y se replican en el núcleo celular. Se dividen en tres grupos: alfa, beta, gamma. La patogenia de la infección por virus herpes sigue la secuencia de infección, latencia y reactivación. Los de este grupos son:

  • Virus del herpes simple tipo 1 y 2 (VHS 1, VHS 2)
  • Virus varicela-zoster (VVZ)
  • Citomegalovirus (CMV)
  • Virus de Eptein-Barr (VEB)
  • Herpesvirus humano 6, 7 y 8 (HVH 6,7 y 8)(9, 10)

Estos virus son inestables a temperatura ambiente y lábil a diversas condiciones adversas del medio externo, lo que determina que se transmitan fundamentalmente por contacto interhumano directo e íntimo, sectorizándose a través de fluidos biológicos contaminados. Las personas pueden desarrollar erupciones cutáneas tales como resultado de la exposición a toxinas, infección o una reacción adversa a un medicamento. Las enfermedades de la infancia como la varicela, rubéola, roséola, escarlatina y el sarampión están asociadas con una erupción rojiza distintiva. Un exantema también puede ser la consecuencia de una incompatibilidad de fármaco. Además, un exantema es un síntoma principal de la sífilis en la fase secundaria.

Clasificación de los exantemas

Hay varios tipos de exantemas, y cada uno de ellos puede estar causado por virus, bacterias y otras causas, con características diferentes y que suelen afectar a grupos de población específicos. Por sus características físicas, estas erupciones pueden ser:

  • Exantemas maculosos y maculopapulosos.
  • Exantemas petequiales y purpúricos. Cualquier exantema petequial o purpúrico es un signo de alerta que requiere una atención urgente y una evaluación analítica para descartar una infección meningocócica.
  • Exantemas que cursan con eritrodermia difusa.
  • Otros exantemas: síndrome boca-mano-pie, pitiriasis rosada, pseudoangiomatosis eruptiva.

La mayoría de los exantemas en niños menores de 4 años se debe a infecciones por enterovirus, adenovirus o herpesvirus 6 y 7. Sin embargo, la prevalencia de enfermedad meningocócica también es mayor por debajo de los 2 años de edad que en cualquier otra época de la vida. Las infecciones por parvovirus y la escarlatina ocurren, sobre todo, en niños escolares, mientras que las infecciones por Mycoplasma pneumoniae lo hacen en escolares y adolescentes.

SARAMPION

Manifestaciones clínicas: Es una enfermedad aguda, caracterizada por fiebre alta, tos, coriza, conjuntivitis, y exantema máculo papular que se inicia alrededor de los pabellones auriculares y en el borde de implantación del pelo, extendiéndose en forma centrífuga para hacerse luego confluente. El exantema no es pruriginoso, dura alrededor de 4 a 7 días y se descama en láminas finas. Las manchas de Koplik corresponden al enantema patognomónico formado por pequeñas pápulas blanco azuladas con aspecto de granos de arena, ubicadas en la mucosa adyacente al 2° molar superior.

Estas lesiones preceden al exantema y desaparecen al segundo o tercer día de su establecimiento. Los síntomas generales que son intensos al inicio de la enfermedad defervescen hacia el tercer día del exantema. Las complicaciones más frecuentes son las respiratorias, como bronconeumonía, laringitis, otitis media de origen viral o bacteriano (sobreinfección). El sistema nervioso central puede verse comprometido en la fase aguda de la enfermedad con encefalitis, o años después, con una panencefalitis esclerosante subaguda en que hay una degeneración del sistema nervioso central manifestada clínicamente por deterioro intelectual, cambios de conducta y convulsiones. Este raro fenómeno es consecuencia de la persistencia de infección viral, que se produce años después de la infección original.

Agente etiológico: virus ARN, morbillivirus de la familia Paramixoviridae.

Epidemiología: el sarampión se transmite por contacto directo y respiratorio con un paciente que está finalizando su etapa prodrómica o está en los primeros 4 días del exantema. El período de incubación es de 8 a 12 días. El programa de vacunación contra sarampión ha reducido en forma drástica los casos de la enfermedad (vacuna trivírica, compuesta de sarampión, rubéola y paperas a los 12 meses). Sin embargo, ocasionalmente ocurren pequeños brotes entre aquellos individuos en que la vacuna no logró desencadenar una respuesta inmune suficiente.

Diagnóstico: es fundamentalmente clínico y debería confirmarse con determinación de anticuerpos específicos IgM para Sarampión por las implicancias epidemiológicas que tiene su diagnóstico.

Tratamiento: sintomático. Se recomienda usar vitamina A por vía oral, especialmente en aquellos individuos que tienen alguna manifestación de deficiencia de ella o son del grupo de riesgo, como los lactantes y los inmunodeprimidos, que evolucionan con complicaciones y mayor morbimortalidad.

ESCARLATINA

Manifestaciones clínicas: es un cuadro febril de rápida instalación, con temperatura de hasta 40ºC, odinofagia, cefalea, calofríos, vómitos y dolor abdominal. El exantema generalmente aparece 12 a 48 hrs después de la fiebre, como placas eritematosas, semejantes a quemaduras de sol, de superficie rugosa que al tacto se aprecian como ásperas, se generaliza dentro de 24 hrs, la cara está roja en la frente y mejillas pero alrededor de la boca se conserva la piel pálida (triángulo de Filatov). El eritema de la piel es más intenso en la zona de los pliegues, axilas e ingle. Las primeras placas eritematosas aparecen bajo las orejas, en el tórax y axilas; dentro de pocas horas se extiende al abdomen las extremidades y cara. Dura alrededor de una semana y es seguido por descamación en escamas gruesas, que dura alrededor de tres semanas siendo manos y pies lo último en descamarse.

Agente etiológico: Streptococcus beta hemolítico del grupo A y su toxina eritrogénica.

Epidemiología: la transmisión del agente es por contacto estrecho con una persona con faringitis estreptocócica, el período de incubación es de 2 a 4 días. Ocasionalmente la escarlatina puede ser secundaria a una infección de una herida de piel o quemadura.

Diagnóstico: el diagnóstico es clínico y bacteriológico con la recuperación del agente desde la faringe o de la lesión cutánea infectada.

Tratamiento: la penicilina es el antibiótico de elección para las infecciones estreptocócicas: puede ser administrada por vía oral por diez días, o parenteral, intramuscular, como penicilina benzatina 600.000 U/Kg en los menores de 30 Kg ó 1.200.000 U/Kg en los de más de 30 Kg. En aquellos pacientes alérgicos a la penicilina se pueden utilizar macrólidos, como la eritromicina o claritromicina por 10 días.

RUBEOLA

Manifestaciones clínicas: es una enfermedad infecciosa leve que evoluciona de manera subclínica u oligosintomática en alrededor del 50% de los niños pequeños. Los síntomas prodrómicos, como aumento de volumen doloroso (adenomegalia) en ganglios retroauriculares, cervicales posteriores y occipitales son más frecuentes entre los adolescentes y adultos jóvenes. El exantema puede ser también el signo inicial, con máculas y pápulas rosadas pálidas que aparecen inicialmente en la cara y cuello y se generalizan en 2 a 3 días. Puede ser intensamente eritematoso y descamarse finamente. Los síntomas generales, como fiebre, cefalea, mialgias, artralgias y ocasionalmente artritis, son más frecuentes entre las mujeres adolescentes y adultos jóvenes. Las articulaciones más afectadas son las muñecas y las interfalángicas.

Agente etiológico: virus rubéola (ARN) miembro de la familia de los Togavirus.

Epidemiología: la infección se transmite de persona a persona por la vía respiratoria; el período de incubación es de 14 a 21 días. La viremia empieza una semana antes del exantema y finaliza cinco días después de que éste ha terminado. Durante la viremia, el agente se puede recuperar de la faringe, piel, orina y deposiciones.

Diagnóstico: características clínicas, antecedente epidemiológico de contacto con un caso índice, conocimiento de una epidemia local, individuo no vacunado. El estudio serológico específico (IgM antivirus rubéola), debe solicitarse idealmente después de las primeras 72 horas de exantema.

Tratamiento: es sintomático.

EXANTEMA SUBITO

Manifestaciones clínicas: conocida también como "roséola infantum" o "fiebre de los tres días", comienza con fiebre alta - en ocasiones hasta de 40,5°C - siendo característico en estos niños que conservan un relativo buen estado general, pese a la fiebre. No es infrecuente que consulten en el servicio de urgencia por convulsiones febriles. Actualmente se sabe que el virus tiene tropismo hacia el sistema nervioso central y las convulsiones pueden representar un efecto directo del virus sobre el tejido cerebral. Después de 3 a 4 días de fiebre, aparece el exantema que es macular o papular y se palpa granuloso; es de color rosado pálido y no es pruriginoso. Se observa primero en el tronco, cuello y en la región retroauricular; su generalización es infrecuente. El exantema dura alrededor de 2 a 3 días.

Agente etiológico: virus herpes tipo 6 (HHV6), virus ADN, miembro de la familia Herpesviridae.

Epidemiología: afecta a los lactantes entre los 6 a 18 meses de vida, y su mecanismo de transmisión se presume por la vía respiratoria y contacto directo con algún huésped que esté excretando el virus. El período de incubación es de 9 a 10 días.

Diagnóstico: se hace por el cuadro clínico y la exclusión de otras enfermedades febriles agudas. Existen estudios serológicos específicos aún en evaluación para diagnóstico de infección aguda.

Tratamiento: manejo sintomático de la fiebre y eventualmente de episodios convulsivos.

ERITEMA INFECCIOSO

Manifestaciones clínicas: se caracteriza por síntomas generales leves, como fiebre en un tercio de los casos y la aparición de un exantema intensamente rojo en una o ambas mejillas: "signo de la cachetada". En las extremidades, tronco y nalgas es posible apreciar exantema macular confluente, como un encaje, que se exacerba con los cambios de temperatura y que puede durar semanas. En adultos, y particularmente en mujeres, son frecuentes las artralgias y la artritis. La infección por parvovirus puede ocurrir durante el embarazo provocando hídrops en el feto. Es también causa de crisis aplástica transitoria en pacientes con anemias hemolíticas crónicas.

Agente etiológico: Parvovirus B19, (ADN), perteneciente a la familia Parvoviridae.

Epidemiología: afecta a los escolares y adolescentes durante los meses de invierno y primavera y se transmite por la ruta respiratoria. El período de incubación es de 4 a 14 días y la mayor contagiosidad ocurre durante el período prodrómicos, 2 semanas antes de la aparición del exantema.

Diagnóstico: la determinación de IgM específica es el examen de elección. El uso de otras técnicas, como hibridación de ácidos nucleicos o reacción de polimerasa en cadena es una mejor alternativa en el diagnóstico de infección en el paciente inmunodeprimido.

Tratamiento: es sintomático en huéspedes inmunocompetentes. Aquellos pacientes con crisis aplásticas pueden llegar a requerir transfusiones y los pacientes inmunodeprimidos podrían beneficiarse del uso de inmunoglobulina IV.

VARICELA

Manifestaciones clínicas: la infección primaria produce fiebre moderada, y un exantema vesicular genereralizado y pruriginoso. Las lesiones se observan en distintos estados (mácula, pápula, vesícula y costras) y duran alrededor de una semana. Es posible también apreciar vesículas o úlceras en la mucosa oral. La reactivación del virus es responsable del herpes zoster.

Agente etiológico: virus varicella zoster (ADN) perteneciente a la familia Herpesviridae.

Epidemiología: los humanos son la única fuente de contagio para este agente. La transmisión es a través del contacto persona a persona y por la ruta respiratoria. Los brotes aparecen hacia fines del invierno y en primavera. El período de incubación varía entre 10 a 21 días, y usualmente es de dos semanas. El momento de mayor contagiosidad ocurre desde dos días antes de que el exantema aparezca, hasta que las lesiones se encuentren en etapa de costra. En niños inmunodeprimidos, los períodos de incubación, de contagiosidad y de erupción pueden ser más largos.

Diagnóstico: el diagnóstico es fundamentalmente clínico; sin embargo, existen situaciones de diagnóstico diferencial de lesiones vesiculares en el huésped inmunodeprimido, en que la inmunofluorescencia directa permite hacer el diagnóstico rápido de infección por virus varicela y así, tomar decisiones terapéuticas precoces.

Tratamiento: en el huésped inmunocompetente el manejo del paciente con infección aguda es sintomático. Si se requiere uso de antipiréticos se recomienda usar sólo paracetamol, por la posible riesgo de desarrollo del Síndrome de Reye con el uso de ácido acetilsalicílico. Debe prevenirse la sobreinfección bacteriana de las lesiones, evitando el prurito y el grataje, manteniendo las uñas cortas, baño diario y usando antihistamínicos.

El uso de aciclovir está indicado en sujetos con riesgo de desarrollar complicaciones (inmunodeprimidos, adolescentes, adultos, pacientes con terapia crónica con salicílicos y esteroides) y debe iniciarse en las primeras 24 hrs del exantema. El uso de aciclovir puede también considerarse en el segundo caso intrafamiliar ya que en estos pacientes se ha observado una evolución más severa de la enfermedad.

ENTEROVIRUS

Manifestaciones Clínicas: fiebre de cuantía variable que puede acompañarse de una amplia gama de síntomas como rinorrea, faringitis, herpangina, neumonía, pleurodinia, exantema, manifestaciones neurológicas desde meningitis a encefalitis, diarrea, pericarditis, miocarditis. En muchas de estas situaciones clínicas es posible apreciar manifestaciones cutáneas, pero el síndrome pié-mano-boca asociado a Coxsackie A16 o enterovirus 71 (vesículas en la lengua y mucosa oral, pápulas eritematosas en las palmas y plantas de manos y pies), y el echovirus 9 con exantema petequial y meningitis son los mejor caracterizados clínicamente.

Agentes etiológicos: potencialmente cualquier enterovirus no polio puede ser causa de exantema.

Epidemiología: estos virus son transmitidos por la ruta orofecal y respiratoria. Las tasas de infección son mayores entre los niños pequeños y sobre todo en poblaciones de bajo nivel socio económico. La excreción fecal dura semanas lo que hace que estas infecciones se mantengan en la población en forma mantenida. La excreción respiratoria dura semanas.

Diagnóstico: hasta ahora el aislamiento por cultivo viral es el método usado como rutina para identificación de los enterovirus. En muestras de LCR se debe elegir la reacción de polimerasa en cadena.

Tratamiento: Es sintomático. El uso de inmunoglobulina con altos títulos de anticuerpos es sugerido como terapia de ayuda en pacientes graves (neonatos, inmunodeficientes con infección crónica, miocarditis.)

Exantema súbito

Estos últimos días en Urgencias la actividad ha bajado un poco. Tuvimos nuestro primer pico estacional justo en el fin de semana anterior a la Navidad y en los primeros días navideños. Posteriormente, la bondad de las temperaturas y especialmente el hecho de que los niños han cesado su escolarización por vacaciones y han dejado por unos días de compartir mocos y demás secreciones con sus congéneres, han hecho que podamos tomarnos un respiro en nuestros ajetreados días. El virus de la gripe ya está circulando según los últimos informes y persisten los virus típicamente invernales como el VRS.

Causas

Las causas que provocan la aparición de un exantema en un niño pueden ser muy variadas y numerosas, pero las podemos dividir en tres grupos:

  • Agentes infecciosos: virus y toxinas bacterianas (se han descrito más de 50)
  • Medicamentos
  • Enfermedades inflamatorias.

Cómo aparece

La causa no es bien conocida pero se cree que puede ser debido a uno o varios de los siguientes factores: La piel sólo tiene unos pocos mecanismos para provocar reacciones. Por lo tanto diferentes causas pueden provocar la misma alteración cutánea. Únicamente algunas enfermedades provocan alteraciones en la piel propias e inconfundibles y en estos casos se dice que el exantema es “patognomónico” de dicha enfermedad.

  • Daño celular directo del agente causal sobre la piel
  • Toxinas de los agentes infecciosos que actúan sobre la piel
  • Mecanismo de defensa del propio organismo frente al agente causal.

Datos para el Diagnóstico

  • Acerca del exantema: momento de aparición, distribución corporal, duración y recurrencia.
  • Síntomas acompañantes: fiebre, congestión nasal, tos, dolor de garganta, vómitos, diarrea, inflamación de los ganglios, dolores articulares, etc.
  • Factores precipitantes: vacunaciones en días previos, administración de medicamentos, contactos con plantas o animales, contacto con detergentes o suavizantes nuevos, exposición solar, ropa o zapatos nuevos o enfermedades pasadas.
  • Factores predisponentes: antecedentes familiares o personales de atopia, alergias, psoriasis.
  • Ambiente epidemiológico: hermanos o familiares enfermos, contactos en guarderías o colegios. Estación del año.
  • Estado de inmunización del niño: vacunas administradas, inmunosupresiones.

Tipos de lesiones primarias

Según el tipo de lesión cutánea podremos distinguir diferentes tipos de exantemas. De forma resumida podemos diferenciar las siguientes lesiones:

  • Mácula: zona de piel rojiza, limitada, plana y de hasta 1 cm de diámetro.
  • Mancha: igual que la anterior pero mayor de 1 cm.
  • Pápula: igual que la mácula pero con relieve. Si es transitoria se denomina habón.
  • Placa: igual que la mancha pero con relieve.
  • Nódulo: es una lesión sólida, prominente y bien delimitada que se extiende en profundidad.
  • Tumor: es una lesión maciza y de profundidad mayor de 1 cm. Pueden estar al nivel de la piel, sobreelevados o profundos.
  • Vesícula: sobreelevación de la piel bien delimitada de menos de 1 cm y con contenido líquido seroso (claro).
  • Ampolla: igual que la vesícula, pero de más de 1 cm.
  • Pústula: igual pero con contenido purulento (pus).
  • Petequia: es un depósito de sangre o de pigmentos hemáticos, bien delimitados, como puntitos rojos que no desaparecen a la vitropresión, es decir que cuando se estira la zona de piel donde se encuentra no desaparecen (los habones o las terminaciones capilares, por ejemplo, sí desaparecen).
  • Púrpura: igual que la petequia pero de más de 1 cm.

Fuente