Exodesviación

Exodesviaciones Simulación de una desviación.

Exodesviaciones. Desequilibrio oculomotor consistente en una desviación divergente de los ejes visuales con respecto a la posición de fijación de un objeto.

Síntomas

• Cefalea.
• Lagrimeo y dolor ocular.
• Pérdida de la línea de lectura.
• Pesadez palpebral.
• Sueño.
• Visión borrosa.
• Fatiga.

Signos críticos

• Desviación hacia fuera de los ejes oculares, de manera constante o intermitente en relación con la posición que deberían adoptar cuando fijan un objeto.
• Distracción visual.

Otros signos

• Guiño de un ojo con luz intensa.
• Parpadeo para recuperar fusión.
• Fotofobia.

Clasificación

Exotropía intermitente

Es la modalidad más frecuente de exodesviación en los niños, se subdivide en:

• Básica: cuando la desviación en la visión de lejos es igual a la de cerca.
• Exceso de divergencia: cuando la desviación es mayor de lejos que de cerca en 10 D.
• Insuficiencia de convergencia: es cuando la desviación es mayor de cerca que de lejos en 10 D.

Exotropía constante (congénita)

Aparece en los primeros meses de vida. Asociada a alteraciones cráneofaciales; Crouzon, Apert o neurológicas. Pueden alternarse (gran disociación binocular sin ambliopía) o monoculares (ambliopía profunda). Se subdivide en:

• Por privación sensorial: un ojo que no ve bien, por cualquier causa, se desvía hacia fuera. Frecuente en niños mayores de 5 años y adultos. Se acompaña de ambliopía (alteraciones palpebrales, opacidades corneales y del cristalino).

• Consecutiva: es consecuencia de un exceso de corrección de una esotropía, en especial si un ojo es ambliope.

• Seudoexceso de divergencia: cuando la exodesviación del paciente es mayor en la visión a distancia después de 30 a 60 minutos de la oclusión monocular.

Insuficiencia de la convergencia

Generalmente se presenta en pacientes mayores de 10 años de edad. Hay exodesviación en la visión cercana y paralelismo en la lejana. Imposibilidad de mantener convergencia. Al inicio puede estar en ortotropia, pero a la fatiga visual o a la repetición aparece la desviación.

Protocolo de diagnóstico

• Historia: precisar fecha de comienzo, permanencia en el tiempo de la desviación, momento en que se presenta, síntomas asociados y enfermedades asociadas.
• Examen de la motilidad ocular:

1. Posición primaria de la mirada por Hirschberg.
2. Cover test.
3. Movimientos oculares.
4. Examen de la acomodación y convergencia.

• Agudeza visual, sin corrección y mejor corregida.

1. Niños preverbales:
   1. Nistagmo optocinético.
   2. Potencial visual evocado.
   3. Test de la mirada preferencial.
   4. Enseñar letra E o anillos de Landolt (C).
   5. Test de las figuras Kay Picture.
2. Niños verbales:
   1. Cartilla de optotipos de Snellen (E y letras).
   2. Optotipo de LogMar.
   3. Test de contraste (Cambrige).

• Estudio de la función motora:

1. Medición con prismas de lejos y cerca, si agudeza visual es mayor de 0,4.
2. Krimsky o Krimsky modificado, si agudeza visual es menor de 0,4.
3. Visión con acomodación paralizada.
4. Prueba del parche (30 min a 1 h) y medir la desviación.

• Estudio de la función sensorial:

1. Fusión-supresión (luces de Worth, filtro rojo, vidrios estriados de Bagolini y vectografía).
2. Correspondencia sensorial (sinoptóforo).
3. Estereopsia (TNO, test de Titmus, prueba de Lang).

• En caso necesario, estudio neurológico mediante sistemas de neuroimágenes.

Protocolo de tratamiento

Tratamiento médico

• En todos los casos, corregir las ametropías y tratar las ambliopías.
• En las exotropías intermitentes: se pueden indicar lentes negativas 2-3 DP, por encima de lo necesario en cicloplejía, siempre que no disminuya la agudeza visual.

Tratamiento quirúrgico

• En niños mayores de 5 años que progresen a la fase de tropía, más de 50 % de las horas desviado; se realizará tratamiento quirúrgico (recesiones bilaterales de rectos laterales). La eficacia es sobrecorregir no más de 10 DP de esotropía. La recesión depende de la magnitud de la exodesviación.
• En caso de ambliopías moderadas y que predomine la fase de tropía, se realizará cirugía de músculos como la anteriormente descrita.
• En los pacientes con exotropía congénita el tratamiento es principalmente quirúrgico, se debe lograr la ortrotopía inmediata. Se recomienda operar apenas se diagnostica (18 a 22 meses), realizar recesiones de ambos rectos laterales.
• En los pacientes con exotropía por privación sensorial se debe corregir la causa, tratar la ambliopía y cirugía por la exotropía manifiesta. La cirugía es monocular, con recesión de recto lateral y resección de recto medio.
• En los pacientes con exotropía consecutiva se programa tratamiento quirúrgico, si la agudeza visual mejor corregida es por encima de 0,2.El procedimiento es llamado cirugía dinámica, pues la conducta a seguir depende de los hallazgos encontrados en la exploración quirúrgica. Esta se basa en el estado de la conjuntiva, la funcionabilidad y el grado de tensión o laxitud muscular. Si la exploración es satisfactoria en cuanto al estado del músculo operado, el proceder indicado es llevarlo a su posición anatómica. En caso de no poder trabajar con el recto medio, se debe realizar resección del recto lateral.
• En los pacientes con exotropía por insuficiencia de convergencia, se recomienda ejercicios de convergencia (ortópticos). El tratamiento quirúrgico es raro, salvo que tenga exodesviación de lejos, de más de 10 DP.

Seguimiento

• Si el paciente presenta ambliopía, consulta cada 3 ó 4 meses.
• Si el paciente no presenta ambliopía, consulta cada 6 meses.
• Si los síntomas y signos se agudizan, la desviación es más permanente en el tiempo, seguimiento cada 3 meses.
• Si cirugía, seguimiento cada 3 meses en el primer año, cada 6 meses en el segundo año y posteriormente anual.

Fuentes

Colectivo de autores (2009). Manual de diagnóstico y tratamiento en Oftalmología. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. La Habana, Cuba: Editorial Ciencias Medicas.