Infección crónica por el virus de la hepatitis B
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Infección crónica por el virus de la hepatitis B, enfermedad provocada por el virus de la hepatitis B (VHB).Es un problema de salud pública a nivel mundial. Se estima que unos 350-400 millones de personas en el mundo presentan infección crónica por este virus1, y que unas 620.000 personas mueren anualmente en relación con esta infección.

Introducción

Es una enfermedad en la que se producen inflamación y destrucción de las células hepáticas como consecuencia de la infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB). Si la situación se mantiene en el tiempo, se instaura un proceso de cicatrización o fibrosis cuyo último estadio es la cirrosis hepática.

Definición

La infección crónica por el virus de la hepatitis B (HBV) es un proceso dinámico sujeto a la interacción entre el HBV y el sistema inmune, que tiene como resultado la existencia de distintas fases con marcadores virológicos, serológicos y clínicos característicos.

Epidemiología

Prevalencia mundial: Existen 400 millones de personas infectadas crónicamente por el HBV, de las cuales el 75% son asiáticas. En Latinoamérica, la infección por HBV podría afectar hasta el 2% de la población. Distribución mundial: Es variable. Se estratifican en países de alta (8%), intermedia (2-7%) y baja prevalencia (<2%). En países de prevalencia intermedia y alta debe realizarse screening poblacional y vacunación. Nuestro país se incluye dentro de los países con baja prevalencia, ya que la detección del HBsAg (+) es < 2% en donantes de sangre. •En pacientes no tratados: (Historia natural) o La incidencia acumulada de cirrosis a 5 años, es 8-20% o La incidencia acumulada a 5 años de descompensación es del 20%, en pacientes con cirrosis establecida El HBV es responsable del 11% de los casos de carcinoma hepatocelular (HCC) en América Latina; y del 13% en Argentina, siendo la 3º causa de HCC. Este riesgo persiste en en pacientes con HBsAg (-), y en infección oculta.

Vías de transmisión

• Comparte las mismas vías de transmisión que el VIH (Sanguínea – sexual – vertical), aunque su infectividad es 100 veces mayor, y 10 veces mayor que el virus de la hepatitis C (HCV) • En áreas hiper-endémicas, la transmisión se produce con mayor frecuencia a edades tempranas (Infección perinatal) • En áreas de menor prevalencia la transmisión es mayoritariamente por vía sexual (50%) o parenteral por drogas IV (15%). La cocaína inhalada es un factor de riesgo • En un 30% o más, no se reconoce la forma de transmisión del virus • En un 2%, la transmisión está dada por los convivientes. La transmisión post-transfusional cayó drásticamente en las ultimas 2 décadas

Diagnóstico

El diagnóstico de infección crónica por el VHB se establece cuando se demuestra en sangre la persistencia durante más de 6 meses del antígeno de superficie del VHB (HBsAg). Una vez diagnosticada la existencia de infección crónica por el VHB, es preciso establecer en cuál de las tres posibles fases de la misma se encuentra el paciente: -Hepatitis crónica B HBeAg positivo. Se caracteriza por la presencia además del HBsAg, del antígeno e (HBeAg) y de altos niveles de ADN-VHB, como consecuencia de la presencia de replicación viral activa. La mayoría de los pacientes que se encuentran en esta fase tienen cifras de transaminasas elevadas. -Hepatitis crónica B HBeAg negativo. Se define por la presencia en suero del HBsAg, del anticuerpo frente al HBeAg (antiHBe) y de altos niveles de ADN-VHB. Una elevada proporción de los pacientes tienen también cifras elevadas de transaminasas, aunque en esta situación pueden existir periodos más o menos prolongados en los que las mismas son normales.


Biopsia hepática

• Evalúa el grado de necro-inflamación y el estadío de fibrosis • Permite definir la presencia de daño crónico por HBV en pacientes con hepatitis aguda • Es de utilidad en situaciones clínicas donde el nivel de ALT y/o de viremia no cumplen con los criterios para comenzar tratamiento, permitiendo la decisión de comenzar tratamiento • Es recomendable en co-infectados VIH que son evaluados para tratamiento • Ante evidencia de cirrosis no está indicada la biopsia

Tratamiento

Es recomendable que todos los pacientes con hepatitis crónica B sean vistos por el especialista. Se traten o no, es necesario hacer un seguimiento periódico mediante análisis y ecografía. El objetivo final del tratamiento es evitar la progresión de la enfermedad y la aparición de complicaciones de la misma y ello se consigue a través de la inhibición de la replicación del VHB. El tratamiento antivírico está indicado únicamente en pacientes con hepatitis crónica B, HBe- Ag positivo o negativo, que presenten cifras de transaminasas elevadas. Los portadores inactivos del HBsAg no deben ser tratados porque en ellos la enfermedad no progresa y los tratamientos de los que se dispone en la actualidad rara vez consiguen erradicar la infección. Por otra parte, en los pacientes con hepatitis crónica B y con cifras de transaminasas normales o casi normales la progresión de la enfermedad es lenta, por lo que en la mayoría de los casos tampoco el tratamiento está indicado. Actualmente existen tres fármacos aprobados para tratar la hepatitis crónica B: el interferón, la lamivudina y el adefovir. La elección de uno de ellos como primera opción de tratamiento no siempre es fácil y la decisión final, en la que debe participar activamente el paciente, debe tomarse después de sopesar las ventajas e inconvenientes de cada uno. Las ventajas del interferón son que la duración del tratamiento es corta y que no induce la aparición de resistencias, mientras que sus principales inconvenientes son que debe administrase por vía subcutánea y que con frecuencia produce efectos secundarios. La lamivudina y el adefovir se administran por vía oral y tienen una buena tolerancia, pero la mayoría de las veces los tratamientos con estos fármacos deben mantenerse durante largos periodos de tiempo. El principal inconveniente de la lamivudina es que con frecuencia pierde su eficacia debido a que el virus desarrolla una mutación que lo hace resistente; por el contrario, la aparición de resistencias al adefovir es infrecuente, pero con tratamientos prolongados existe un pequeño riesgo de alteración en las pruebas de función renal. El adefovir es eficaz en los casos de resistencia a la lamivudina, por lo que cuando esta se ha desarrollado, la lamivudina debe sustituirse por adefovir, o en situaciones especiales debe añadirse adefovir a la lamivudina. La duración del tratamiento y su eficacia es distinta en función de que se trate de una hepatitis crónica B HBeAg positivo o negativo. En general, puede decirse que en aproximadamente un 25% de los pacientes se consigue una respuesta al tratamiento que se mantiene tras la interrupción del mismo; en el resto, es necesario realizar tratamientos prolongados, con frecuencia cambiando de un fármaco a otro, con el objetivo de mantener la replicación del VHB inhibida el mayor tiempo posible para así evitar la progresión de la enfermedad.

Fuente

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