Nódulo solitario del pulmón
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Nódulo solitario del pulmón. Esta enfermedad es de gran importancia para el Médico General Integral, debido a la alta frecuencia del cáncer de pulmón, grave problema de salud, la primera causa de muerte por cáncer en el sexo masculino y la segunda en el sexo femenino. La lucha por su diagnóstico temprano es vital por la baja supervivencia a largo plazo, en relación directa con el tipo histológico y estadio clínico, que oscila de 60 % a los 5 años en el estadio I y, a menos de 15 % en el estadio IIIA en el cáncer pulmonar.
Sumario
Incidencia
Los tumores benignos del pulmón son raros y representan de 1 a 2 % de las neoplasias pulmonares, pueden ocurrir a cualquier edad, son asintomáticos en 60 % y con frecuencia inespecíficos. De los nódulos solitarios del pulmón (NPS) 90 % se descubre de forma casual, al realizar rayos X de tórax, que puede corresponder, tanto a lesiones benignas como malignas, y es la forma radiográfica más frecuente de presentación en el pulmón.
Patogenia
En los tumores malignos de pulmón, los factores que se plantean esencialmente son: el hábito de fumar; la información genética; los elementos irritantes de la mucosa bronquial como la combustión atmosférica, la combustión incompleta de combustibles inorgánicos, los vapores tóxicos e hidrocarburos aromáticos, los cuerpos extraños y las secuelas cicatrizales. Entre las causas de los tumores benignos se destacan el origen embrionario y el infeccioso (tuberculoma); esto dificulta las clasificaciones, pues todos no tienen un origen embriológico ni relación histológica. Como problema más grave existe, el poder diferenciarlo de los tumores malignos.
Clasificación
La clasificación de las formaciones nodulares consiste en:
- Nódulos malignos:
- Primario (único).
- Metastásico (múltiples).
- Nódulos benignos:
- Origen embrionario.
- Origen infeccioso.
Diagnóstico
Existen tres formas esenciales en el diagnóstico:
La historia clínica
La anamnesis es un elemento importante para llegar a conclusiones diagnósticas. Se debe obtener información con respecto a: la edad, el hábito de fumar, los antecedentes de tuberculosis (TB), el cáncer extrapulmonar y el enfisema, así como la actividad laboral, en especial, la exposición a sustancias irritantes bronquiales. La edad es un parámetro importante que debe tenerse presente, más de 70 % de los enfermos con cáncer del pulmón se encuentran en la sexta y séptima década de la vida y más de 50 % de los nódulos no calcificados después de los 50 años son malignos.
El antecedente de una TB puede ayudar a inferir la posibilidad de un tuberculoma, pero aun así este criterio no excluye la probabilidad de la inserción de un tumor maligno en el tejido cicatrizal, en especial del tipo histológico adenocarcinoma. Igualmente, el enfisema pulmonar se ha relacionado con el cáncer del pulmón. El antecedente de cáncer de pulmón previo condiciona el diagnóstico de un nódulo metastásico, también que la historia de un tumor maligno en otra localización puede hacer pensar de igual manera. Esta situación se presenta en 50 a 70 % de los pacientes, y es solo 3 % para los primarios.
La sintomatología en el caso de los tumores benignos depende de la ubicación del tumor dentro de la luz bronquial o en el parénquima pulmonar. Si son endobronquiales, originan obstrucción distal con disnea y sibilantes, pueden presentar atelectasias, hemoptisis o neumonitis recurrente. Los intraparenquimatosos, dan lugar a síntomas vagos o son asintomáticos, sin relación con el tamaño y sitio pulmonar. El cáncer del pulmón es, por lo general, un diagnóstico tardío. Durante la mayor parte de su evolución es silencioso desde el punto de vista clínico. La presencia de síntomas significa que la enfermedad está avanzada y el pronóstico es peor que, cuando se diagnostica por una anormalidad radiográfica asintomática.
Un elemento que dificulta el diagnóstico temprano es el hecho de que no existen síntomas y signos de certeza en el cáncer del pulmón y solo 30 % de los casos muestran enfermedad localizada, y 70 % enfermedad diseminada a ganglios o metástasis a distancia. La tos y la expectoración hemoptóica son síntomas de alarma en los carcinomas broncógenos. La disfagia, disfonías y dolor toráxico implican la infiltración de zonas vecinas, en especial el mediastino. Como promedio transcurren 4 meses, desde el inicio de los síntomas y el establecimiento del diagnóstico.
En general se consideran como síntomas de alarma o de sospecha:
- Aparición y persistencia de tos y expectoración.
- Aumento de la tos y expectoración en el fumador.
- Disnea reciente.
- Hemoptisis de cualquier intensidad, pero en especial el esputo hemoptóico persistente.
- Hipocratismo digital.
- Reumatismo de aparición reciente (osteoartropatía néumica hipertrofiante).
Estudios imagenológicos
Dentro de los más utilizados se encuentran los rayos X simples del tórax, la broncoscopia, la biopsia por aspiración con aguja fina y la videotoracoscopia. Los NSP se encuentran en 1 o 2 de cada 1 000 radiografías de tórax. La mayoría son hallados en rayos X de rutina, practicada en individuos asintomáticos.
Los rayos X deben ser en vistas anteriores, laterales y oblicuas. Un problema objetivo de la radiología es que, para que un tumor nodular maligno sea visible, ha pasado de 60 a 80 % de su evolución vital, deben tener más de 1 cm de diámetro para ser detectado por esta, y para que la célula cancerosa tenga una masa de 1 cm de diámetro, tiene que dividirse 30 veces, por lo que la evolución natural para llegar a ese volumen cambia de 70 a 600 días. En el adenocarcinoma, el promedio es de 187 días, en el epidermoide y carcinoma de células grandes 100 días y en el carcinoma decélulas pequeñas 33 días.
La tomografía axial computarizada (TAC) ha ganado amplia aceptación en la evaluación del NPS. Los cortes finos de 1 mm demuestran más sensibilidad para la detección de calcificaciones y son usados para precisar la densidad de los nódulos. Si se encuentra calcio con los patrones de benignidad mencionados, el nódulo se considera benigno. La densidad del nódulo ha sido útil para ayudar a diferenciarlos, cuando esta sugiere tejidos blandos, se debe realizar su medición sin medios de contraste y comparar después de agregarle el medio de contraste. Si se produce una diferencia de más de 20 unidades Hounsfield, existe una alta probabilidad de malignidad. La TAC permite además precisar, si existe más de un nódulo y valorar el mediastino y las glándulas suprarrenales.
Búsqueda del diagnóstico histológico
Con este objetivo hay tres estudios de gran utilidad que son: la broncoscopia flexible, la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) y la videotoracoscopia diagnóstica.
Tratamiento
- Dependerá del riesgo de malignidad. Si el riesgo es alto, la resección quirúrgica del nódulo sirve como procedimiento diagnóstico y terapéutico.
- Cuando existe un riesgo bajo de malignidad, el tratamiento será relativamente conservador y consistirá en un seguimiento radiológico periódico. Si aparecen cambios en las características del nódulo, el paciente será considerado de moderado-alto riesgo y se agotarán las medidas encaminadas al diagnóstico histológico.
- Caso de riesgo moderado para neoplasia, aún sin demostración de malignidad por biopsia, se debe proceder a la resección del nódulo.
