Shock Séptico

Shock séptico
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Shock séptico. Es una afección grave que ocurre cuando una infección devastadora lleva a que se presente hipotensión arterial potencialmente mortal.

Causas, incidencia y factores de riesgo

El shock séptico ocurre con más frecuencia en las personas de edad muy avanzada y en las muy jóvenes, al igual que en personas que tienen otras enfermedades.

Este tipo de shock puede ser causado por cualquier tipo de bacteria, al igual que por hongos y, en raras ocasiones, por virus. Las toxinas liberadas por bacterias u hongos pueden causar daño tisular y llevar a que se presente hipotensión arterial y funcionamiento deficiente de órganos. Algunos investigadores creen que los coágulos sanguíneos anormales en pequeñas arterias ocasionan la falta de flujo de sangre y el funcionamiento deficiente de órganos.

El cuerpo igualmente produce una respuesta inflamatoria fuerte a las toxinas. Esta inflamación puede contribuir a que se presente daño a órganos.

Factores de riesgo

Entre otros se encuentran:

Síntomas

El shock séptico puede afectar a cualquier parte del cuerpo, incluyendo el corazón, el cerebro, los riñones, el hígado y los intestinos. Los síntomas pueden abarcar:

  • Extremidades frías y pálidas
  • Temperatura alta o muy baja, escalofríos.
  • Sensación de mareo.
  • Presión arterial baja, en especial al estar parado.
  • Disminución o ausencia del gasto urinario.
  • Palpitaciones.
  • Frecuencia cardíaca rápida.
  • Inquietud, agitación, letargo o confusión.
  • Dificultad para respirar.
  • Salpullido o cambio de color de la piel.

Exámenes

Se pueden hacer exámenes de sangre para verificar la presencia de infección, nivel bajo de oxígeno en la sangre, alteraciones en el equilibrio ácido-básico o también disfunción orgánica o insuficiencia de un órgano.

Una radiografía del tórax puede revelar neumonía o líquido en los pulmones (edema pulmonar).

Una muestra de orina puede revelar infección. Los estudios adicionales, como hemocultivos, pueden no resultar positivos durante varios días después de haberse sacado la sangre o luego de haber transcurrido algunos días de haberse presentado el shock.

Temperatura

  • Temperatura superior a 38°C o inferior a 36°C.
  • Frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto.
  • Frecuencia respiratória superior a 20 respiraciones por minuto.
  • Recuento de glóbulos blancos superior a 12000/mm3 o inferior a 4000/mm3 o con más de 10% de formas inmaduras.

Tratamiento

El shock séptico es una emergencia médica y los pacientes generalmente ingresan a la unidad de cuidados intensivos del hospital. El tratamiento puede abarcar

  • Respirador (ventilación mecánica).
  • Medicamentos para tratar la presión arterial baja, la infección o la coagulación de la sangre.
  • Líquidos administrados directamente en la vena (por vía intravenosa).
  • Oxígeno.
  • Cirugía.

Existen nuevos fármacos que actúan en contra de la respuesta hiperinflamatoria que se observa en el shock séptico, los cuales pueden ayudar a limitar el daño a órganos. Se puede requerir el control hemodinámico, es decir, la evaluación de las presiones en el corazón y los pulmones, pero esto sólo puede hacerse con equipo especializado y cuidados de enfermería intensivos.

Pronóstico

Tiene una alta tasa de mortalidad. Dicha tasa depende de la edad del paciente y su salud general, de la causa de la infección, de la cantidad de órganos que presentan insuficiencia, al igual que de la rapidez y agresividad con que se inicie la terapia médica.

Complicaciones

Se puede presentar insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca o cualquier otro tipo de insuficiencia en un órgano. Asimismo, se puede presentar gangrena, lo que posiblemente lleve a la amputación.

Situaciones que requieren asistencia médica

Acuda directamente al servicio de urgencias si presenta síntomas de shock séptico

Infección

Cuando los gérmenes logran traspasar las primeras barreras defensivas del organismo (piel y mucosas) y se alojan en tejidos considerados normalmente como estériles, tiene lugar la infección. Dependiendo de la virulencia del inóculo, así como de la inmunocompetencia del paciente, las defensas inmunológicas locales pueden ser superadas.produciéndose entonces la irrupción de los gérmenes al torrente circulatorio, y el establecimiento de una bacterémia.

Las defensas del hospedero contra la infección, son de tres órdenes:
1.- Las barreras mecánicas
a) La piel intacta, queratinizada, con su pH específico, grasa y flora autóctona.
b) La capa mucosa, con sus secreciones, igg, iga, lisozimas, movimiento ciliar ,pH.

2.- Las defensas celulares
Son los componentes celulares del Sistema Inmunológico:
a) Sistema Monocito-macrofágico (quimiotáxis, fagocitosis).
b) Granulositos PMN. (Quimiotáxis, lisis, fagocitosis)
c) Linfocitos T;(Auxiliares, Supresores, Citotóxicos y NK)

3.- Las defensas humorales
a) Linfocitos B (Cels. Plasmáticas,inmunoglobulinas,opsonización.)
b) Cascada de la Coagulación.(Producción de fibrina limitante.)
c) Cascada del Complemento (opsonización, quimiotáxis, lisis, vasodilatación)
d) Sistema de Contacto (F.Hageman.HMK, calicreina.Cininas).

Nueva terminología

A partir de 1992, un grupo de expertos, con el fin de unificar criterios clínicos y de investigación, definió los procesos patológicos relacionados con la respuesta inflamatoria del organismo a la invasión baceriana o a la agresión por diferentes noxas. Se definen pacientes en varios estadios de infección, bacteremia, sepsis, sepsis severa, choque séptico y con Síndrome de Disfunción Orgánica múltiple (SDOM).

Se propone un nuevo término: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), para describir un estado de inflamación generalizada que ocurre a consecuencia de una amplia variedad de agresiones (bacterianas o no), tanto externas como endógenas al organismo humano, dentro de las que se encuentran:

  • Bacterémia: Presencia de bacterias viables en la sangre. De la misma manera se describen: viremia, fungemia y paracitemia. Puede ser primaria y transitoria, pero habitualmente es secundaria a un foco de infección intra o extravascular.
  • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (sirs-por sus siglas en inglés). Expresa clínicamente, la presencia de una Inflamación Endotelial Sistémica Generalizada, independientemente de la causa productora. Cursa implícitamente con alteraciones y sintomatología locales y a distancia. Los criterios que se incluyen en el síndrome, son signos comunes a muchos padecimientos críticos.

SIRS se identifica clínicamente, por tres o más de las condiciones siguientes

  • Fiebre o hipotermia: Temperatura= o > de 38°C o = o < de 36°C.
  • Taquicardia: Frecuencia cardíaca = o >de 90/min.
  • Taquipnea: Frecuencia Respiratoria=o > de 20/min o PaCO2 < de 32.
  • Conteo de leucócitos: Leucócitos= o > de 12,000 o = o < de 4,000 o > 10% de "bandas", en la cuenta diferencial.

Agresiones no infecciosas que pueden producir SIRS

  • Pancreatitis.
  • Politrauma.
  • Isquemia.
  • Choque hemorrágico.
  • Lesión orgánica inmunológica o administración de mediadores de la inflamación.
  • Cirugía electiva, etc.
  • Sepsis: Se define como, Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica a la Infección, documentada por hemocultivo o por evidencia clínica de un foco séptico.

Criterios por los que se manifiesta clínicamente

  • Fiebre o Hipotermia: Temperatura >de 38°C o < de 36°C
  • Taquicardia: Frecuencia cardiaca >de 90/min
  • Taquipnea: Frecuencia respiratoria > de 20 o Pa CO2< de 32 .
  • Conteo de Leucocitos:-Leucocitos > de 12,000 o> de 4,000 o > de 10% de "bandas",en la diferencial.

Sepsis severa

Sepsis que se acompaña de:

  • Disfunción Orgánica,
  • Hipotensión.
  • Hipoperfusion, que incluye, pero no está limitada.
  • Acidosis láctica.
  • Oliguria.
  • Alteraciones en el estado mental.
  • Alteraciones en la coagulación

Choque séptico

Sepsis Severa que se acompaña de hipotensión refractaria a la correcta reposición de volúmenes. Es un estado hiperdinámico, con Índice Cardíaco y gasto altos y abatimiento de la resistencia vascular periférica. (Vasodilatación y fuga capilar) y abatimiento de la TA media.

A lo que se agregan los siguientes criterios

  • Infección bacteriana documentada o evidencia clínica de ella
  • TA sistólica >de 90mmm/hg
  • Requerimiento de drogas vaso activas durante más de 12 hs.
  • Fiebre (>38°C) o Hipotermia (>36°C).
  • Oliguria
  • Leucocitosis de >15,000 o leucopenia de > 4,000.
  • Lactoacidosis.
  • Presencia de Dímero D.
  • Alteraciones mentales agudas.
  • Presencia de Marcadores Biológicos de la infección (PCR) y (PCT)

Síndrome de disfunción orgánica múltiple (sdom)

Denota la presencia de una alteración funcional de un órgano o sistema (inducida por la sepsis), de tal magnitud que la homeostasia no puede ser mantenida sin intervención médica. Puede tratarse de una disfunción mono/orgánica, pero habitualmente implica una disfunción órgano/sistémica secuencial, que generalmente ocurre en el orden siguiente: Disfunción:

  • Pulmonar (SIRPA)
  • Hepática (PFH alteradas.ictericia);
  • Renal (oliguria de 0.5ml/gk/hr por una hora; hiperazohemia);
  • Cardiovascular (TAM= o <60 mm Hg);
  • Hematológica (plaquetopenia.T.P de protrombina prolongado,CID)
  • Digestiva (Ileo,sangrado);
  • Neurológica (nivel de conciencia alterado);
  • Acidosis metabólica inexplicable (pH<7.30)

Falla orgánica múltiple (fom)

Bloqueo funcional completo de uno o más órganos o sistemas, inducido por sepsis, premonitorio a defunción de ser dos o más, los órgano/sistemas "en Falla"

Sepsis, sepsis severa y choque séptico

Sepsis es la principal causa de morbimortalidad hospitalaria, especialmente en las unidades de terapia intensiva. Anualmente a nivel mundial afecta a un millón y medio de habitantes, siendo la incidencia anual en Estados Unidos de 750,000,con una mortalidad calculada en 600 pacientes diarios.

La sepsis se presenta cuando una agresión bacteriana (pero que pude ser también de otra naturaleza –pancreatitis, trauma, quemadura-)irrumpe en la economía y altera la homeostasia. Tiene lugar entonces la Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), que el organismo orquesta para limitar y reparar el daño. Dependiendo de la intensidad del inóculo y de las condiciones inmunológicas propias, el daño puede ser controlado o bien, evolucionar a grados mayores de gravedad como son Sepsis Severa, Choque Séptico, MODS y FOM.

La Sepsis y la Sepsis Severa pueden ser consecutivas a una infección en cualquier parte del cuerpo incluyendo pulmón, abdomen, piel, tracto urinario, torrente sanguíneo (meningoccemia), o de partes blandas.

Aunque las bacterias son los patógenos más comúnmente asociados con Sepsis, ésta puede ser producida también por hongos ,virus o parásitos.

Manejo de la sepsis severa y del choque séptico

El control y manejo de la Sepsis Severa y del Choque Séptico, esta basado en dos principios fundamentales:

  • Detección precoz y control del Foco séptico
  • Medidas de soporte Hemodinamico, con una adecuada reposición de volumen y el empleo circunstancial, de agentes vasopresores.
  • Que permiten por un lado un adecuado control de la fuente de infección y por el otro el empleo de una terapia antibacteriana apropiada.

Control de la Fuente de Contaminación

Incluye tres grandes campos de acción como son: Drenaje de abscesos, Debridación de tejidos infectados desvitalizados y Remoción de cuerpos extraños (catéteres) colonizados.

  • El drenaje de los abscesos superficiales se hará a cielo abierto y el de los profundos abdominales, de preferencia por punción drenaje percutaneo bajo control ultrasonográfico o tomográfico.
  • La Debridación de los tejidos desvitalizados (que son campo propicio para la proliferación bacteriana), se hará de preferencia hasta que esté bien demarcada la línea de separación con los tejidos sanos a fin de evitar sangrados innecesarios durante el procedimiento.
  • Remoción de cuerpos extraños infectados como catéteres intra-vasculares, abdominales, urinarios, prótesis articulares o vasculares etc.

Terapia Antimicrobiana apropiada

Cuando el clínico se enfrenta por primera vez al paciente con Sepsis Severa o Choque Séptico, desconoce la bacteria causal, por lo que el tratamiento debe iniciarse de inmediato bajo los criterios de manejo empírico. Estos criterios son guiados por el conocimiento del sitio más común de asiento del foco y por el de los gérmenes infectantes más comunes en ese tipo de foco. El pulmón es el sitio de infección más común (40%),seguido en frecuencia, por bacteriemia(20%),el abdomen(20%) y aparato urinario(15%), como los cuatro sitios más frecuentes.

En términos del tipo de germen, los Gram (+) y los Gram (-),causan Sepsis con igual frecuencia .Los gérmenes G(+),más frecuentes son: Estafilococus Aureus y Estreptococo Neumoniae y los más comunes G(-),son Escherichia coli,Klebsiella species,Pseudomona species y Enterobacter species. Por lo tanto el manejo empírico debe cubrir antibacterianos tanto para G(+),como para G(-),mientras se tienen los resultados del frotis de Gram y sobre todo ,el de los cultivos.

En términos generales un antibacteriano b-lactámico adicionado de un aminoglucosido, cubren el amplio rango de bacterias(G-) productoras de Sepsis Severa y de Choque Séptico. Sin embargo desde el advenimiento de antibióticos bactericidas de amplio espectro como las Cefalosporinas de tercera y cuarta generación (Cefpirona y Ceftazidime) o los Carbapenemes (Imepenem-cilastatina o Meropenem),la Monoterapia tiende a sustituir a las combinaciones que incluyen aminoglucosidos( de oto y nefrotoxicicidad comprobada),en el manejo empírico de los pacientes con Sepsis Severa o con Choque Séptico. Otros candidatos para Monoterapia en esta patología son: la Ticarsilina-clavulanato y la Piperacilina-tazobactam, que no solo han mostrado actividad contra G (-) y G(+),sino tambièn contra Anaerobios.En los casos de G(+),la Vancomicina y la Eitcoplanina,cubren el espectro específico Anti-G(+).

Aunque con poca incidencia (5%), debe mencionarse que los casos de Candidiasis (y Fungosis en general) corresponde manejarlos ya sea con Fluconazol o con Amfotericina B Es evidente que por primera vez se tiene un fármaco que muestra una acción realmente curativa en este problema de tan difícil manejo y que es el principio tal vez de nuevos enfoques terapéuticos que permitan el manejo cada vez más efectivo de la Sepsis Severa y del Choque Séptico

Prevención

El tratamiento oportuno de las infecciones bacterianas ayuda; sin embargo, muchos casos de shock séptico no pueden prevenirse.

Nombres alternativos

  • Shock bacteriémico.
  • Shock endotóxico
  • Shock septicémico
  • Shock caliente

Fuentes

  • Artículo Sepsis. Disponible en "www.monografias.com". Consultado: 27 de julio del 2011.
  • Artículo Shock Séptico. Disponible en "www.nlm.nih.gov". Consultado: 27 de julio del 2011.